盐城新水源地及引水工程三标段“8.9”土方坍塌事故调查报告
2017年8月9日16时30分左右，位于大丰区刘庄镇新桥村境内，盐城新水源地及引水工程三标段大丰C5工区管线施工现场发生一起土方坍塌事故，事故造成1人死亡，直接经济损失110万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定要求，市政府委托市安监局会同市监察局、公安局、总工会、城乡建设局等部门和单位组成事故调查组对事故进行调查。同时，事故调查组邀请市检察院派员参加，并聘请建筑行业技术专家参加事故调查。事故调查组通过查勘事故现场、查阅相关资料、询问有关当事人并根据专家鉴定意见，现已查明事故发生经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对相关事故责任单位和责任人员的处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）相关单位情况
1.建设单位：盐城市市政公用投资有限公司（以下简称市公投公司）。该公司为市城乡建设局下属单位，成立于2009年4月10日，法定代表人丁敏，注册资本3亿元，公司类型有限责任公司（国有独资），住所盐城市解放南路150号611-612室，经营范围为对市政公用工程、城市基础设施、房地产业的投资，城市基础设施建设等。
2.施工单位：中国水利水电第六工程局有限公司（以下简称中水电六局）。该公司成立于1990年3月15日，法定代表人刘宝，注册资本11.4606亿元，住所沈阳市浑南新区新隆街2号，经营范围包括水利水电工程施工、市政公用工程施工、公路工程施工、房屋建筑工程施工、堤防工程施工、土石方工程施工、管道工程施工、金属结构、水工启闭机机械制造及安装、桥式起重机、门式起重机安装、供暖、房屋及场地出租、建设工程质量检测、电气检测技术服务、职业技能鉴定、道路货物运输。具有水利水电工程施工总承包特级资质和建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包一级资质。《建筑施工安全生产许可证》编号:（辽）JZ安许证字〔2009〕000157，有效期至2018年4月28日。
3.监理单位：江苏创盛项目管理有限公司（以下简称江苏创盛公司）。该公司成立于1997年1月13日，法定代表人徐爱斌，注册资本500万元整，住所盐城市毓东组团8号楼401号，经营范围包括工程项目管理、投资咨询、工程监理、工程招标代理、工程造价咨询、建筑装修装饰工程施工、政府采购代理。具有房屋建筑工程、市政公用工程监理甲级资质
（二）盐城新水源地及引水工程三标段建设概况
1.工程总体概况。盐城新水源地及引水工程是盐城市委、市政府2016年“为民办实事”工程，也是江苏省2016年重大民生项目。市公投公司是该工程的投资主体，市委、市政府于2015年11月17日成立市新水源地建设领导小组并下设办公室，办公地点设在市城乡建设局。2017年5月5日，市新水源地建设领导小组办公室成立了盐城新水源地及引水工程项目管理办公室（以下简称盐城项目办），负责项目实施管理工作。2016年3月1日，大丰区委、区政府也相应成立盐城市大丰区新水源地工程建设工作领导小组，领导小组下设办公室，办公地点设在大丰区水利局。2017年2月15日，盐城市大丰区新水源地工程建设工作领导小组办公室设立盐城新水源地大丰支线工程建设管理工作小组（以下简称：大丰工作小组），负责大丰支线和大丰调蓄水库工程建设的日常管理工作。
盐城新水源地及引水工程从京杭运河宝应县氾水镇引水，通过管道向盐城市中心城区、大丰区、建湖县和射阳县输送原水，工程总引水规模为115万立方米/天，输水总受益面积为8936平方公里，总受益人口约500万人。敷设输水管道总长213公里，项目总投资约62.8亿元，建设工期18个月。工程主线及大丰支线共分三个标段，其中，三标段承包范围包括：盐龙湖增压泵站、大丰支线和大丰调蓄水库工程，全长约40公里，沿线管道主要采用开挖、管桥及顶管方式敷设。
2.三标段工程发包情况。2017年2月24日，市公投公司与中水电六局签订《建设工程施工合同》，由中水电六局承建盐城新水源地及引水工程三标段工程，合同工期2017年2月24日至2018年8月18日，合同价5.14亿元。2017年2月24日，市公投公司与江苏创盛公司签订《建设工程监理合同》，委托其对盐城新水源地及引水工程三标段进行监理。
3.三标段建设情况。2017年2月28日，盐城新水源地及引水工程三标段正式动工。根据施工组织设计方案，大丰支线管道敷设划分为C1、C2、C3、C4、C5五个作业段，其中C5段全长8公里，现场负责人宋强。7月20日开始从DF-JE08至DF-JE09段施工，开槽埋管采用DN1800球墨铸铁管，管桥及顶管段采用DN1800钢管。至事故发生时已完成管道铺设约1.5公里。经查：
7月22日，中水电六局盐城新水源地及引水工程三标段项目部《施工日志》记录：“安全问题：坡顶堆土高度过高，坡面有坍塌迹象，无爬梯。整改措施：将有坡面坍塌迹象部位，安排挖机及时回填。”江苏创盛公司盐城新水源地及引水工程三标段监理组向施工项目经理部发出《监理通知单（安全文明类）》，将监理组发现的坡顶堆土高度在5米左右、坡面有坍塌迹象的情况告知建设单位，并要求根据现场实际情况验算边坡稳定性，并编制深度大于4.5米基槽开挖方案，在方案未确定及安全技术未向班组交底前不得进行基槽开挖。
7月23日，项目部《施工日志》记录：“与监理联合检查管道安装过程中问题整改情况：堆土放到距离沟槽边2米以外。边坡坡比大于1:1。”
7月26日，江苏创盛公司监理组又向施工项目经理部发出《监理通知单（安全文明类）》，监理现场巡视发现C5段基槽开挖后基坑局部已坍塌，为确保现场人员安全及埋管施工质量，要求该项目部暂停施工，根据现场周边环境结合施工方案，拿出切实可行的措施，确保基槽的坡面变形在规范范围内方可施工。
7月29日，项目部《施工日志》记录：“由于这段土质原因，当沟槽挖至设计标高后，发生滑坡。当即停止施工，安排沟槽底部人员撤离。研究整改方案，保证边坡稳定。措施：将坡比放到1:1.3后观察边坡稳定性，发现还有局部坍塌现象。边坡坡比还需继续放大。安排打降水井。”当天，江苏创盛公司监理组也向施工项目经理部发出《监理通知单（安全文明类）》，要求施工人员撤离槽底，沟槽四周做好防护，并给出处理方案，否则不得进入下道工序施工。
监理组鉴于C5段8#井与9#井之间开槽埋管，坡面土方多次坍塌，于2017年7月22日、7月26日、7月29日签发安全通知单要求进行整改。由于7月30日坡面再次坍塌，7月31日监理组签发《工程暂停令》，要求施工单位7月31日12时起暂停C5段开槽埋管施工，根据设计要求修改开槽埋管段基槽施工方案，并根据现场环境落实降水方案。
8月2日，施工单位向监理单位报送《工程复工报审表》，根据现场环境安排人员进行降水处理，修改《大丰支线土方开挖及支护方案》，将坡比1:1调整为坡比1:1.5，边坡堆土距离边坡开口线5m，高度不超过1m，履带吊站位距离边坡开口线2m，保证边坡安全。另外，根据现场环境，采取结合降水井的施工方法进一步确保边坡安全。
（三）事故发生地环境状况
发生事故段采用开槽埋管方式施工，管道沿通榆河大堤东侧敷设,沟槽西侧距通榆河堤岸约65米，沟槽东侧为农田。现场已开挖的沟槽长约60米，沟槽上口宽约15米，底宽约3.2米，东侧槽深约3.8米，西邻通榆河堤侧槽深约4.9米，放坡坡比约为1：1.5。沟槽内部分球墨铸铁管道已安装就位。经对西侧边坡土质情况勘查，自上而下土质分布情况为：管道开挖弃土层厚约0.8米、扰动土层厚1.7米（为原通榆河开挖堆土层和农田耕作层）、原生砂质土层厚约2.9米和粉质淤泥土层厚约0.3米。管沟西侧沿开挖边坡坡口坍塌位置位于已开挖沟槽中部，坍塌长度约35米，坍塌土方量约500立方米，坍塌处已安装管道因受土体位移挤压隆起变形。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2017年8月8日，中水电六局盐城新水源地及引水工程三标段施工项目部，根据施工总体计划，对C5工区（大丰刘庄镇境内）DF-E7+315.449-E7+250.25段由南向北进行管槽土方开挖，仅挖了几米长表层土，即因当天下午下大雨停工，雨水持续至当天夜里。8月9日上午继续进行土方开挖和球墨铸铁管安装，根据项目部安排，束昌遐、束必才、束长江、黄广元等四人负责吊装后沟槽内管道的对接就位作业，束长勇和商世平负责管道安装后砂垫层和管道两侧120度腋角砂包封的施工作业。至上午11时30分左右，按照设计深度（3.7-3.8米）开挖沟槽近20米，安放了两根球墨管道（直径1.8米，每根长8米），并进行了腋角处理。中午12时左右施工人员进行基坑回填，并继续向北面开挖基坑，至16时左右开挖长度约48米，开挖深度约3.7-3.8米，宽度约15米，堆土放在基坑西侧，共安放7根球墨管道。16时30分左右，管道安装就位后，束长勇在沟槽管道西侧对腋角进行填砂，并用平板打夯机对其进行夯实处理，商世平在沟槽管道东侧对腋角进行填砂作业时，沟槽西侧边坡土体突然向槽内发生滑动，滑动的土体将已安装就位的管道向上挤压隆起并向东侧边坡位移，将商世平压在了管道与管沟东侧边坡之间，身体胸部以下部位被土方淹埋，束长勇因远离坍塌处，幸免于难。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场人员拨打了“110”和“120”。施工单位立即安排两名工人将商世平胸前的土挖掉后，调来两台挖掘机，一台顶住管子，另一台在商世平旁边挖了一个坑，约经半小时将其救出基坑，并立即送往大丰区人民医院急救，经抢救无效死亡。
（三）善后处理情况
事故发生后，中水电六局、刘庄镇政府、刘庄镇派出所、盐城项目办和大丰工作小组积极组织善后处理。2017年8月10日与死者家属达成补偿协议，善后处理工作结束。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况
事故共造成1人死亡。商世平，男，62岁，劳务人员，住址：江苏省大丰市刘庄镇新桥村七组96号，公民身份号码：320926195504241511。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失110万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
由于管槽开挖段土层大多属于扰动土和砂质粉土，其土质较为疏松且结构性差，透水性强，加之沟槽土方开挖后边坡遭受雨水冲刷浸泡，进一步降低了土体的抗剪强度和边坡的稳定性，从而造成坍塌，是导致这起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.中水电六局安全技术措施存在缺陷，安全防范措施不到位。该工程管道敷设长约40公里，沿线各开挖断面土质结构和自然条件差异较大，施工方案中对特殊环境及土质结构情况变化考虑不充分。C5段施工以来多次发生局部坍塌现象，虽修改了相关施工方案和支护方案，但未能有效消除边坡坍塌事故隐患。事故发生段存在较厚砂土层，且沟槽西侧处于河堤，在自然标高高于沟槽东侧近1.2米、单侧开挖深度近5米的情况下，未能及时针对现场情况调整施工方案，未对边坡稳定采取必要的加固措施；现场施工人员亦未针对下雨天气及时对已开挖边坡采取隔水和降、排水等应急处理措施；恢复施工前，对边坡的变化情况未及时检查并采取相应措施，是该起事故发生的主要原因。
2.江苏创盛公司现场监理工作不力。工程项目监理部履行监理工作职责不够细致，在管道基坑的施工作业区域处于特殊环境及土质结构情况下，对施工单位是否及时调整施工方案及实施边坡支护的情况检查督促不够到位，是该起事故发生的次要原因。
3、市公投公司对建设项目安全管理职责没有履行到位。该公司没有实质性介入建设项目管理，没有依法履行建设单位的安全管理职责，是该起事故发生的次要原因。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
五、相关部门及单位履职情况
经查，盐城新水源地及引水工程项目建设以来，盐城项目办组织开展了规划、设计、项目招投标、签订合同等各环节工作以及项目推进过程中的矛盾协调工作，并组织对新水源地及引水工程管理人员的业务培训。每周对在建工程进行安全生产大检查，每月对施工单位和监理单位开展综合考核评比，并向工程参建单位书面通报工程进度、质量、安全等方面存在问题，同时落实监理单位对整改情况进行跟踪确认。定期组织召开工地例会，就工程建设的安全生产等工作，对施工单位、监理单位进行部署和指导。市政府于5月23日召开全市安全生产工作推进会后，为贯彻落实会议精神，盐城项目办专门印发《关于做好新水源地及引水工程夏季高温期间安全生产管理工作的通知》（盐水源项目办〔2017〕7号），对夏季施工安全管理工作进行部署。大丰工作小组在项目实施过程中，能够按照总体部署具体实施大丰支线各项工程建设管理工作。
市城乡建设局负责盐城新水源地及引水工程的行业监督管理工作，该工程三标段具体日常安全监督管理由盐城市建设安全管理监督站（以下简称市建设安监站）依据《住房和城乡建设部关于印发〈房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定〉的通知》等有关规定实施。截止事故发生前，市建设安监站采取日常巡查、随机抽查、重大节日安全检查、特殊时段检查以及邀请专家检查等方式对该项目进行了监督检查，共下发建设工程施工局部停工整改通知书9份，安全生产监督抽查记录12份。2017年2月18日，该站专门邀请上海市政监督管理站施工安全管理专家，就该建设项目安全施工的重点和难点，对各方责任主体进行了业务指导和安全培训。2017年3月20日，该站参加了该标段涉及的深基坑、高支模、顶管等危险性较大的分部分项工程的设计和施工方案专家论证会，并就方案实施提出了具体的安全监督意见。市政府5月23日召开安全生产工作推进会后，市城乡建设局和市建设安监站及时传达了会议精神，并先后下发了《盐城市城乡建设领域安全生产检查月和执法专项行动月实施方案的通知》、《关于开展全市城乡建设领域安全生产大检查的通知》、《关于开展2017年全市建筑施工“安全生产月”活动方案的通知》、《关于进一步做好夏季高温和汛期房屋建筑施工安全生产工作的通知》、《关于转发市安委会<关于切实加强当前安全生产工作的紧急通知>的通知》等文件，并督促辖区内企业依法落实安全生产主体责任。6月5日，市建设安监站再次参加大丰支线深基坑、顶管等危险性较大的分部分项工程的设计、施工方案专家论证会，并对方案实施提出安全监督意见。6月15日，该站又邀请省内相关专家，再次就安全施工的重点和难点，对各方参建单位进行了业务指导和安全培训。
但上述各有关部门、单位对施工单位在事故发生段特殊环境及土质结构情况下，是否及时调整完善施工方案及有效实施基坑边坡支护措施的问题监督检查不够到位。
六、事故责任认定及处理建议
1.郝延峰，男，39岁，中共党员，中水电六局盐城新水源地及引水工程三标段项目经理。未认真履行项目经理职责，对项目部管理不到位，安全技术措施存在缺陷，施工方案对事故发生段特殊环境及土质结构应采取的安全措施考虑不充分，对现场施工安全管控不到位问题失察，对事故的发生负有主要领导责任。建议由市安监局对其进行行政处罚。
2.宋强，男，34岁，中水电六局盐城新水源地及引水工程三标段大丰支线项目C5段现场负责人。对施工现场管理不到位，土方开挖过程中，对边坡的位移变形疏于观察；遇雨天等恶劣天气，未及时对边坡采取隔水和降、排水等应急处理措施；恢复施工前，对边坡的变化情况未能及时检查并采取相应措施，对事故的发生负有主要责任。建议由市安监局对其进行行政处罚。
3.全程，男，28岁，中水电六局盐城新水源地及引水工程三标段大丰支线项目C5段安全员。安全检查及隐患排查整治不到位，土方开挖过程中，对边坡的位移变形疏于检查观察，未能发现和有效消除边坡坍塌事故隐患，对事故的发生负有次要责任。建议由市安监局对其进行行政处罚。
4.彭义标，男，43岁，江苏创盛公司盐城新水源地及引水工程三标段项目监理部总监理工程师。对施工单位针对事故发生段特殊环境及土质结构情况，是否及时调整完善施工方案及有效实施基坑边坡支护措施的问题跟踪检查不到位，对事故的发生负有领导责任。建议由市城乡建设局对其进行通报批评。
5.吴镇，男，29岁，江苏创盛公司盐城新水源地及引水工程三标段项目监理部现场监理员。对施工单位针对事故发生段特殊环境及土质结构情况，是否及时调整完善施工方案及有效实施基坑边坡支护措施的问题跟踪检查不到位，对事故的发生负有次要责任。建议由市城乡建设局提请发证机关暂扣其注册监理工程师证书。
6.丁敏，男，53岁，中共党员，市公投公司法定代表人、总经理。未能依法履行建设单位的安全管理职责，对事故的发生负有领导责任，建议由市城乡建设局对其提醒谈话。
7.季祥华，男，49岁，中共党员，大丰区水利局副局长，盐城新水源地大丰支线工程建设管理工作小组负责人。施工现场安全管理工作存在一定疏漏，对事故的发生负有领导责任，建议由大丰区监察局对其提醒谈话。
8.中水电六局。安全技术措施存在缺陷，施工方案对特殊环境及土质结构情况考虑不充分。安全防范措施不到位，对事故隐患整改不力，未能有效消除边坡坍塌事故隐患，对事故的发生负有主要责任。建议由市安监局对其进行行政处罚。
9.江苏创盛公司。工程项目监理部履行监理工作职责不够细致，对施工单位针对事故发生段特殊环境及土质结构情况，未能及时调整完善施工方案及有效实施基坑边坡支护措施的问题检查督促不到位，对事故的发生负有次要责任。建议由市城乡建设局对其进行行政处罚。
10、市公投公司。履行建设单位安全管理职责不到位，建议责成该公司向市城乡建设局作书面检查。
11、大丰工作小组。对事故发生段在特殊环境及土质结构情况下，施工单位是否正确调整施工方案及有效实施基坑边坡支护措施的问题检查不到位。建议责成大丰工作小组向大丰区政府作书面检查。
12、市建设安监站。对事故发生段特殊环境及土质结构情况下，施工单位是否及时调整完善施工方案及有效实施基坑边坡支护措施的问题监督检查不到位，建议责成市建设安监站向市城乡建设局作书面检查。
八、事故防范和整改措施
1、突出安全风险辨识管控，强化施工现场管理。施工单位要进一步细化各岗位安全生产责任制，严格对各岗位人员安全生产工作进行日常考核，确保安全生产职责有效落实。在施工过程中要加强过程管理，加大隐患排查治理力度，认真开展安全生产检查工作，完善各项安全措施，严防各类事故发生。要进一步加强技术管理，针对长距离输水管道敷设，涉及各开挖段施工现场环境及土质结构等差异较大的实际情况，细化专项施工方案，明确特殊环境和特别地质条件下施工断面的具体施工安全技术措施。要落实专人对沟槽开挖施工过程中边坡变形情况进行观测，发现险情及时预警和报告。
2、严格执行监理实施细则，加强施工过程安全监理。监理单位要严格执行监理程序和监理方法，认真落实重大危险源的管控措施，严格对专项施工方案进行审查。要加大日常安全检查和巡查力度，并按照规定对深基坑、顶管等危险性较大的分部分项工程进行旁站监理，督促施工单位强化安全生产教育培训和安全技术交底，及时消除施工现场安全隐患，确保安全施工。
3、强化建设项目统筹管理，进一步落实安全生产监管责任。盐城新水源地及引水工程是市委、市政府全力推进的“五个一”战略工程之一，是全市历史上最大的跨区域引水工程、最大的饮用水提档升级和安全保障工程。市公投公司要对照安全生产法律法规，切实将建设单位安全管理职责履行到位。市城乡建设局要进一步强化精品意识、高效意识、安全意识、廉洁意识，精心组织好这项重大民生工程。加强与大丰、建湖、射阳和大市区等沿线地区、部门、单位的沟通协调力度，依法理顺并明确各参建责任主体的安全工作职责，强化各项安全生产监督管理措施。要突出深基坑等危险性较大的分部分项工程，迅速开展专项安全监督检查，对事故隐患及时进行整治。对检查中发现的安全生产违法违规行为，要迅速查处，严厉打击，坚决杜绝类似事故的再次发生。