盐城市城南新区盐城东方妇产医院 “7.12”墙体坍塌事故调查报告
2017年7月12日16时30分左右，位于市城南新区解放南路盐城东方妇产医院五楼手术室、产房改造项目，在拆除施工过程中发生一起墙体坍塌事故，事故造成1人死亡，直接经济损失64.6万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定要求，市政府委托市安监局会同市监察局、公安局、总工会、城乡建设局、卫计委等部门和单位组成事故调查组对事故进行调查。同时，事故调查组邀请市检察院派员，并聘请建筑行业技术专家参加事故调查。事故调查组通过查勘事故现场、查阅相关资料、询问有关当事人并根据专家论证意见，现已查明事故发生经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对相关事故责任单位和责任人员的处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。
一、事故发生有关单位概况
1. 项目建设单位：盐城东方妇产医院（以下简称东方妇产医院）。该院为国家二级专科医院，是一家从事非营利性社会服务活动的社会组织，成立于2004年9月，位于盐城市解放南路253号（该场所产权人为盐城新华书店有限责任公司），法定代表人季芹，开办资金50万元。该院《医疗机构执业许可证》（盐城市卫生和计划生育委员会核发）登记号:PDY10025632090119A5391，有效期限至2019年9月15日；《民办非企业单位登记证书》（盐城市民政局核发），统一社会信用代码：523209005106075902，有效期限至2019年9月15日，业务范围为内科、外科、妇产科、妇科专业、产科专科、医学检验科、医学影像科等。
2. 工程项目实际施工人：张志勇，男，48岁，住射阳县黄沙港镇海丰居委会三组123号，公民身份号码：320924196903057916，自由职业。
3. 房屋出租单位：盐城市新华书店有限责任公司盐都分公司（以下简称盐都新华书店）。该公司成立于2008年2月29日，位于盐城市解放南路255号（A），负责人孙庆，经营范围为图书、报刊、电子出版物、音像制品批发及零售、自有房屋租赁等。
二、盐城东方妇产医院场所租赁及手术室、产房改造项目有关情况
1. 场所租赁情况。盐都新华书店综合楼房屋产权单位为盐城新华书店有限责任公司。该综合楼于2003年12月29日竣工验收，总面积3948.57平方米，整体四层，局部五层。2004年5月31日，盐都新华书店与盐城东方女子保健医院（盐城东方妇产医院前身）签订房屋租赁协议，将该综合大楼整体租赁给盐城东方女子保健医院使用，约定租赁期7年，并意向后续3年。2004年10月15日该医院取得盐城市盐都区公安消防大队出具的《关于东方女子保健医院大楼内部装修工程消防验收合格的意见》（都公消验〔2004〕第0014号）。2014年7月25日，盐都新华书店与该医院又续签了房屋租赁合同，租赁期延长至2017年7月31日。
2006年前后，东方妇产医院在未征得房屋出租单位盐都新华书店的同意，未办理规划、消防、建设等相关许可手续的情况下，在综合楼四层平屋面（局部五层外）加层扩建，搭建钢结构，使用泡沫夹心板作为外墙并内砌砖墙，作为整形美容科和行政办公使用，建筑面积约460平方米。盐都新华书店在日常检查中发现了此违章搭建行为，但仅为口头上要求东方妇产医院办理相关手续，未采取有效措施终止这一违法行为。
2．工程项目及发包情况。2017年6月底前后，东方妇产医院将五楼办公区和整形美容科整体搬出，拟重新装饰装修，将3楼产房、4楼手术室统一设置到5楼。该手术室、产房装修及设备安装工程造价108.60万元，其中，装饰装修工程60.44万元，强电系统工程8.84万元。工程施工区域面积约740平方米。东方妇产医院联系数家单位报价，以选择施工单位。无资质个人张志勇在未经北京博龙设备安装有限公司(以下简称北京博龙公司。该公司仅具有建筑机电安装工程专业承包叁级资质，不具有装饰装修工程施工资质)授权同意的情况下，私刻公章，冒用使用该公司相关资质证书参加东方妇产医院五楼手术室、产房改造项目报价竞标。东方妇产医院在没有认真审查张志勇所提供投标材料真实性、合法性的情况下，双方于2017年6月26日签订了《盐城东方妇产医院手术室、产房装修及设备安装合同书》，合同约定工程承包内容为手术室、产房装修及设备安装（含施工区域吊顶墙面拆除），工期为50天，签约合同价为93.8万元。该建设项目，东方妇产医院未按规定到建设主管部门办理施工许可手续。
2017年7月6日，张志勇以其个人名义与无资质个人吴士祥签订协议，将东方妇产医院原手术室及产房室内内墙部分，包括吊顶、墙体及空调部分的拆除和垃圾清运交由吴士祥实施，工程费用24500元，约定待拆除结束一次性付清。随后，吴士祥找到许洪春、蒋仁香和许登顺3名劳务人员，约定劳务费8000元，具体由许洪春等3人负责拆除作业并将垃圾运至楼下，再由吴士祥组织外运。
3．坍塌墙体的情况。坍塌的墙体由120mm厚粘土烧结实心砖砌筑而成，位于该楼五层违章扩建的建筑物室内西北角，是综合楼五层卫生间西侧及北侧的部分墙体。该卫生间占地面积约6平方米（约2米×3米），高度约2.8米。发生事故时该卫生间东墙和南墙已经拆除，西墙和北墙自上而下1.3米已拆除，残留墙体尚剩余约1.5米高。
三、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2017年7月6日，吴士祥组织许洪春、蒋仁香、许登顺3人进场施工。至7月12日当天，吊顶已全部拆除，墙体尚剩余卫生间待拆除。7月12日下午，在拆除完成该卫生间的东墙和南墙后，原来负责拆除卫生间墙体的许洪春，为了便于使用电镐自上而下拆除卫生间的西墙和北墙，叫来许登顺帮忙移动脚手架。许登顺提出不需要用脚手架，卫生间剩余墙体交由其拆。许洪春就到五层东侧去开门洞，许登顺则到卫生间拆墙体。许登顺蹲下来使用电镐在距墙底部0.3米左右对墙体进行破碎。至16时30分左右，该墙体底部被许登顺拆除，就在此时，该墙体由于失去底部支撑而导致整体坍塌，砸中并压住许登顺。
（二）事故救援情况
事故发生后，在场施工人员许洪春和蒋仁香立即组织自救，并将情况报告吴士祥。许洪春用手托住许登顺身上的墙体，蒋仁香用电镐将墙体打成碎块，将许登顺从墙体下面拖出。吴士祥立即拨打了“110”和“120”，东方妇产医院得到报告后也派出两名医生参与抢救。120救护车随后到达现场，将许登顺送往盐城市第三人民医院（南院）救治，经抢救无效死亡。
（三）善后处理情况
接到事故报告后，城南新区管委会、新都街道办事处、市公安局城南分局新都派出所组成工作班子协助善后处理，稳控死者家属情绪。7月13日，张志勇与死者家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况
事故共造成1人死亡。许登顺，男，60岁，公民身份号码：32091119570529341X，住址：盐城市盐都区龙冈镇许巷村一组39号。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失64.6万元。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
施工人员在实施拆除作业时违反了《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）5.1.3条“当人工拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法”的规定，拆除顺序错误，先拆除下部墙体，墙体底部被掏空，使上部墙体与下部墙体断开，上部墙体失去支撑而导致整体坍塌。
（二）间接原因
1．东方妇产医院使用违章建筑用于医疗活动，违规组织实施建筑工程项目。未取得建设工程规划许可、消防许可、施工许可，于2006年擅自在综合楼四层平屋面违章搭建，长期使用该违章建筑开展整形美容等医疗项目。为改造该违章建筑物，将该院手术室、产房装修工程发包给不具备资质的北京博龙公司，且在审查投标资料及签订合同时未要求张志勇提供北京博龙公司法定代表人授权委托材料，未审验签订合同所用公章的真实性，实际将装饰装修工程发包给无资质个人。在施工前，未按规定办理施工许可手续，未督促施工方编制并严格执行施工方案，未有效对施工现场开展安全检查，是这起事故发生的主要原因。
2．无资质个人非法承揽工程项目，施工现场管理混乱。无资质个人张志勇在未经北京博龙公司授权同意的情况下，私刻该公司公章，冒用该公司相关资质证书参加东方妇产医院五楼手术室、产房改造项目报价竞标，并与东方妇产医院签订施工合同。无资质个人吴士祥违规向张志勇承揽东方妇产医院五楼手术室、产房拆除施工作业任务，在无拆除工程专项施工方案、施工人员未接受安全技术交底和安全教育培训的情况下，组织施工人员进场施工，对违章作业情况失察，也是这起事故发生的主要原因。
3．盐都新华书店安全管理工作不力。对房屋承租单位东方妇产医院违章搭建行为未能及时督促其整改，对东方妇产医院实施综合楼五楼手术室、产房装修及设备安装工程情况未能及时发现，是这起事故发生的次要原因。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
六、相关部门及单位履职情况
1．市城南新区新都街道行政综合执法中队。该中队隶属于市城南新区新都街道办事处，具体负责街道职责范围内城建规划违法违规行为的巡查工作。今年市政府于5月23日召开全市安全生产工作推进会后，该中队组织查处新建违建行为23起，拆除面积1098平方米，对辖区内的存量违建进行了拉网式摸底排查。但该中队日常巡查存在疏漏，对东方妇产医院存在的违章搭建情况及未经施工许可擅自组织手术室、产房装修及设备安装工程施工情况失察。
2．市城南新区新都街道办事处。负责辖区范围内违法建设的巡查和监管工作。今年市政府于5月23日召开全市安全生产工作推进会后，该办事处将会议精神印发到辖区各社区及部门，并于5月31日召开街道安全生产工作会议，组织开展安全生产大检查工作。但在日常监管工作中，对新都街道行政综合执法中队工作督查指导不力，对东方妇产医院存在的违章搭建情况及未经施工许可擅自组织手术室、产房装修及设备安装工程施工情况失察。
3．市公安局城南新区分局新都派出所。负责辖区内一般单位和三级消防重点单位消防日常监管工作。日常检查存在疏漏，落实市政府今年5月23日全市安全生产工作推进会精神不够到位，对三级消防重点单位东方妇产医院未办理消防许可手续，擅自在综合楼四层平屋面加层扩建并用于医疗活动的行为失察。
4．盐都区卫生监督所。根据原盐城市卫生局《关于研究盐城东方女子保健医院申请开展产科的会议纪要》（盐卫基妇〔2006〕37号）精神，指定该所负责对东方妇产医院实施日常监督检查。该所每年对该院实施不少于2次监督检查，曾于2014年8月和2017年7月对东方妇产医院医疗活动中的违法行为进行行政处罚。该所的日常监督管理侧重于对该院医疗业务进行监督检查，落实市政府今年5月23日全市安全生产工作推进会精神不够到位，对东方妇产医院使用违章建筑用于开展整形美容等医疗项目的情况失察。
七、事故责任认定及处理建议
1．许登顺，男，60岁，施工作业人员。安全意识淡薄，违章作业，野蛮施工，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
2．张志勇，男，47岁，工程承包人。冒用北京博龙公司资质和印章等非法承揽装饰工程，非法转包拆除工程，未编制施工方案，施工安全管理缺失，对事故的发生负有主要责任，建议移送司法机关处理。
3．吴士祥，男，47岁，拆除作业劳务承包人。违规承揽拆除工程，在无拆除工程专项施工方案、施工人员未接受安全技术交底和安全教育培训的情况下，组织施工人员进场施工，未落实拆除施工现场专人监护，对违章作业情况失察，对事故的发生负有主要责任，建议移送司法机关处理。
4．林永兴，男，39岁，东方妇产医院主要负责人。作为医院安全生产第一责任人，未认真履行安全管理职责，违规发包工程项目，未依法办理施工许可证擅自组织施工，对事故的发生负有主要责任，建议由市卫计委依据相关规定采取诫勉谈话和通报批评等措施追究其责任，并责成东方妇产医院按照内部管理规定对其进行处理。
5．季芹，女，41岁，中共党员，东方妇产医院法定代表人、副院长。在2004年至2017年4月任东方妇产医院院长期间，未经规划、消防、建设许可，在综合楼四层平屋面加层扩建，用于开展整形美容等医疗项目,对事故的发生负有领导责任，建议由市卫计委依据相关规定采取诫勉谈话和通报批评等措施追究其责任，并由其所在党组织给予其党内警告处分。
6．张志军，男，51岁，中共党员，东方妇产医院办公室主任，负责医院安全生产管理工作。未认真履行安全管理职责，事故隐患排查不力，对事故的发生负有次要责任，建议责成东方妇产医院按照内部管理规定对其进行处理。
7．胡怀龙，男，52岁，盐都新华书店副总经理，分管公司安全生产工作。未严格履行安全管理职责，发现综合楼存在违章搭建行为，未采取有效措施终止其违法行为，对事故的发生负有次要责任，建议由市安监局依法对其进行行政处罚。
8．孙庆，男，57岁，盐都新华书店总经理，负责公司全面工作。作为公司安全生产第一责任人，未严格履行安全管理职责，发现综合楼存在违章搭建行为，未采取有效措施终止其违法行为，对事故的发生负有领导责任，建议由市安监局依法对其进行行政处罚。
9．盐城东方妇产医院。未经批准，擅自改变五层结构，违法搭建钢结构大棚；未依法办理施工许可证擅自组织施工；未严格审查施工单位资质，违规将改造工程发包给无资质个人张志勇，以包代管，安全管理缺失，对事故的发生负有主要责任，建议责成该院向市城南新区管委会、市卫计委作出书面检查，并由市卫计委依据相关规定采取通报批评等措施追究其责任；对该院涉及的违章搭建及未经许可擅自建设的违法行为，建议由市城乡建设局和市规划局依法进行查处。
10．盐都新华书店。安全生产责任制不落实，隐患排查治理不到位，对承租单位安全生产工作协调、管理不力，对发现综合楼存在违章搭建行为，未采取有效措施终止其违法行为，对事故的发生负有次要责任，建议由市安监局依法对其进行行政处罚。
11．新都街道办事处、新都街道行政综合执法中队、市公安局城南新区分局新都派出所、盐都区卫生监督所，对东方妇产医院的违法违规行为失察，建议责成新都街道行政综合执法中队向新都街道办事处作书面检查；新都街道办事处向市城南新区管委会作书面检查；市公安局城南新区分局新都派出所向市公安局城南新区分局作书面检查；盐都区卫生监督所向市卫计委作书面检查。
八、事故防范和整改措施
（一）要严格落实安全生产主体责任。东方妇产医院要深刻吸取事故教训，认真学习贯彻《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国城乡规划法》、《建设工程安全生产管理条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，主动接受建设、规划、消防及卫生部门的监督检查，依法开展建设活动和医疗活动。要立即拆除违章建筑，及时纠正违法违规行为。要加强项目建设管理，对涉及行政许可的建设项目，要依法报批后实施。要切实强化项目发包管理，严格审查承包单位资质，并与其签订安全管理协议，明确双方安全生产管理的权利和义务。盐都新华书店作为房屋出租单位，要加强对承租单位安全生产工作的协调、管理，依法督促承租单位落实安全生产责任。
（二）要依法规范组织实施拆除工程。施工单位在获取图纸和资料的基础上，要进行现场勘察，编制施工组织设计或安全专项施工方案，并按照经审查合格的施工组织设计或安全专项施工方案组织施工。拆除施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应对施工人员进行安全教育培训和书面安全技术交底。要按规定配备专职安全员，加强施工现场安全检查，认真落实各项安全技术措施，坚决杜绝“三违”行为。
（三）要切实强化安全监管。市城南新区管委会、新都街道办事处以及建设、规划、消防、卫计等各有关部门和单位都要充分吸取事故教训，认真贯彻《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》精神，按照属地管理及“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，进一步健全并落实“党政同责、一岗双责、失职追责”的岗位责任制，进一步加大基层监管能力建设，强化安全生产监督管理，认真履行安全监管职责，严格考核确保责任落实。市卫计委要在全市医疗行业组织开展专项检查，针对将违章建筑用于医疗活动的违规行为进行专项排查整治，并举一反三，进一步强化所管理组织和单位的安全生产工作。各相关部门都要将未经许可擅自建设的违法违规行为作为重点内容，认真开展行业领域内安全大检查，严厉打击违法违规行为，确保安全生产形势的稳定。