响水县江苏快捷士现代物流有限公司“9.22”墙体坍塌事故调查报告
2017年9月22日7时30分左右，位于响水经济开发区内的江苏快捷士现代物流有限公司在仓库改造过程中，发生一起墙体坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失66万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）规定和“5·23”全市安全生产工作推进会议精神，对该起事故实行提级调查。市政府委托市安监局会同市监察局、市公安局、市总工会、市城乡建设局及响水县相关部门和单位组成事故调查组对事故进行调查。同时，事故调查组邀请市检察院派员参加，并聘请建筑行业技术专家参与事故调查。事故调查组通过查勘事故现场、查阅相关资料、询问有关当事人并根据专家论证意见，现已查明事故发生经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对相关事故责任单位和责任人员的处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。
一、基本情况
（一）有关单位情况
1.建设单位：江苏快捷士现代物流有限公司（以下简称“快捷士物流公司”）。该公司成立于2005年8月12日，位于响水县县城迎宾大道99号（响水县经济开发区内），法定代表人张丽莉，注册资本1200万元人民币，经营范围为普通货物运输（危险化学品、易燃易爆物品除外）、普通货物搬运、装卸服务、普通货物运输代理服务、自有厂房出租、物流园区配套服务等。2014年1月7日，取得交通运输部门核发的《道路运输经营许可证》（苏交运管许可盐字320921305583号），许可经营范围为道路普通货物运输。2015年7月22日，取得江苏省邮政管理局核发的《快递业务经营许可证》，许可业务范围为国内快递（邮政企业专营业务除外）。
2、维修改造施工负责人：吉凤成，男，57岁，身份证登记住址滨海县凡集乡城门村三组11号，公民身份号码：320922196001067813，自由职业。
（二）改造工程基本情况
2016年11月16日，经响水县规划和城市管理局批准，快捷士物流公司将其购买的原响水县宏顺纺织制衣有限公司纺织车间厂房，变更为一类物流仓储用房。该厂房总面积约8800平方米。为便于使用，快捷士物流公司决定对厂房进行局部维修改造。2017年3月16日，快捷士物流公司与吉凤成（个体工程承包人）签订《协议书》，将仓库内分隔墙体（高约1.5米，总长约160米）；彩钢板隔墙（约1000平方米）拆运及仓库南墙8个小门改造为2个大门和3个窗户等维修改造项目发包给其施工。协议开工时间为2017年3月20日，计划10天完成。工程造价4.66万元。
（三）改造工程实施情况
仓库内隔墙和彩钢板拆除施工，自2017年3月16日合同签订后即开始实施，经十多天施工全部结束。此后，快捷士物流公司根据仓库改造工程实际施工计划，拟将仓库南侧由西向东第二间外墙面原有两个分别为1.6米×2.2米的小门（两门洞之间有一道宽为1.1米的隔墙），改造成为一个高度不变，宽度为4米的大门。2017年8月底，快捷士物流公司通知吉凤成对仓库大门进行拓宽改造，吉凤成遂安排施工人员进行施工，在完成边侧墙体砌筑施工后，吉凤成又联系拆除作业人员陈林带人拆除原两个小门之间的墙垛。双方谈妥大工工资按每天200元、小工工资按每天100元支付。
二、事故发生经过和应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2017年9月22日7时左右，陈林带着高伍文一起来到快捷士物流公司仓库拆除墙垛。陈林和高伍文在共同完成墙体与上部连接部位的拆除后，陈林离开作业现场，到别处寻找铁锹等工具，高伍文仍在作业现场继续施工，高伍文蹲在墙体北侧地面，使用电动冲击锤对拆除墙体根部进行掏挖开槽，准备在墙体根部开槽完成后，整体推倒该墙体。7时30分左右，在即将完成开槽作业时，该墙体突然整体向北侧倾倒，砸中并压住高伍文后背及下半身。经现场勘查，该整体倒塌的墙垛为烧结多孔粘土砖结构，釆用水泥砂浆砌筑、粉刷而成；墙体高度为2.2米，宽度为1.1米，厚度为0.3米，重量约1.1吨。
（二）应急救援情况
事故发生后，现场人员陈林立即呼叫附近的其他施工人员进行施救，用钢管撬起倒塌的墙体，将高伍文救出，并拨打120赶来急救。经120救护医务人员现场确认，高伍文已无生命体征。
（三）善后处理情况
接到事故报告后，响水经济开发区管委会、响水公安局城东派出所迅速派员参与协调，稳控死者家属情绪，协助开展善后处理工作。2017年9月23日，快捷士物流公司、吉凤成与死者家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况
事故造成1人死亡。高伍文，男，1966年6月27日出生，公民身份号码：320921196606275010，住响水县大有镇淮河村淮北片一组5号，系施工现场拆除作业人员。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失66万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
施工作业人员在拆除作业时，违反《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）第5.1.3条“当人工拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法”的规定。在对被拆除墙体未采取必要的防倾覆安全措施的情况下，擅自违规采用掏挖墙体后推倒的方法进行墙体拆除作业，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.快捷士物流公司安全生产责任制不落实，发包管理混乱。公司未建立发包管理安全生产规章制度，承包方选用不当，将拆除项目发包给不具备安全生产条件的个人组织施工；对项目施工现场安全生产协调和管理工作不力，快捷士物流公司与承包方签订的《2017年度企业安全、环保、消防工作目标责任状》，与工程项目发包管理工作内容不符，未明确各自的安全生产管理职责，未及时发现和制止违规拆除行为，是这起事故发生的主要原因。
2.不具备安全生产条件个人承揽工程，施工现场安全管理混乱。吉凤成未制定安全生产管理制度和安全操作规程组织施工；在拆除隔墙前，未按规定编制拆除施工方案，未对作业人员进行安全生产培训教育和安全技术交底；未认真履行安全生产职责，对施工现场疏于管理，对施工人员违章作业行为失察，也是这起事故发生的主要原因。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
五、属地及监管部门履职情况
响水经济开发区管委会负责承担园区内生产经营单位安全生产工作的属地监督管理职责，具体监督检查工作由其内设机构响水经济开发区安监局负责实施。2017年5月23日全市安全生产工作推进会召开后，响水县政府于次日组织召开全县安全生产工作会议，贯彻落实会议精神，并进行工作部署。2017年5月31日下午，响水经济开发区管委会召集辖区内企业负责人召开安全生产工作推进会暨安全工作月度例会，传达市、县有关会议要求。会后，该管委会印发《关于开展2017年安全生产月活动的通知》（响开管发〔2017〕42号）、《关于开展安全生产应急管理专项检查的通知》（响开管发〔2017〕52号）等文件对具体工作进行部署落实。为加强对区内企业安全监管工作，该管委会还专门委托盐城华泰注册安全工程师事务所有限公司作为第三方参与区安全监管服务，对全区40家重点、规模以上企业开展第三方检查，并要求全年检查达到160家（次）。
响水经济开发区安监局根据管委会要求负责落实企业月度例会制度，每月召开安全生产月度例会，并于2017年2月份启动实施第三方参与安全监管服务。2017年3月9日，该局对快捷士物流公司开展安全检查中，排查隐患2项，于3月31日经复查确认整改到位。2017年9月6日，响水经济开发区安监局委托第三方机构盐城华泰注册安全工程师事务所有限公司对园区内40家重点、规模以上企业开展了企业主体责任专项安全检查。2017年9月8日与响水县安监局共同邀请上海安全专家对快捷士物流公司进行安全检查，共发现隐患7条，其中4条现场隐患、台帐类隐患3条。但上述检查均未发现快捷士物流公司在仓库改造工程中，发包管理混乱的问题。
调查同时发现，根据响水县机构编制委员会《关于三个园区经济发展局增挂安全生产监督管理局牌子的通知》（响编发〔2015〕3号）精神，响水经济开发区安监局仅为在该开发区经济发展局增挂牌子，未按照《关于进一步加强我省乡镇（街道）安监机构建设的意见》（苏编办发〔2016〕18号）、《盐城市人民政府关于切实加强全市经济技术开发区和重点经济园区安全生产监管监察能力建设的意见》（盐政发〔2015〕69号）等文件精神单独设置，且该局仅配备4名安监执法人员，未达到6人的配备标准。
六、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议
1.高伍文，男，51岁，施工作业人员。安全意识淡薄，违章操作，擅自采取掏挖墙体后推倒的方法进行墙体拆除作业，并在作业时，未采取必要的安全措施，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
2.吉凤成，男，57岁，拆除工程承包人。不具备相应的施工资质和安全生产条件，违法承揽工程业务；未制定安全生产管理制度和安全操作规程组织施工；在拆除作业前，未按规定编制施工组织设计或安全专项施工方案，未对作业人员进行安全生产培训教育和安全技术交底；未认真履行安全生产职责，对施工现场疏于管理，对施工人员违章作业行为失察，对事故的发生负有主要责任。建议移送司法机关处理。
3.王连良，男，31岁，快捷士物流公司副总经理，分管安全生产负责人。对拆除工程安全生产管理工作督促、检查不到位，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有次要责任。建议由响水县安监局依法对其进行行政处罚。
4.秦翠鸾，女，34岁，快捷士物流公司总经理。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行安全生产责任，组织制定安全生产规章制度不力，企业安全生产责任制不落实，组织制定安全生产规章制度不力，对外包管理工作存在疏漏，对事故的发生负有领导责任。建议由响水县安监局依法对其进行行政处罚。
5.张丽莉，女，46岁，快捷士物流公司法定代表人。未按规定履行安全生产工作职责，公司安全生产责任不落实，安全生产管理工作缺失，对事故的发生负有领导责任。建议由响水县安监局依法对其进行行政处罚。
6.薛峰，男，29岁，响水经济开发区安监局副局长，主持安监局全面工作。组织开展安全生产监督检查不细致，对快捷士物流公司在仓库改造工程中项目发包管理混乱的问题失察，对事故的发生负有主要领导责任。建议由响水经济开发区管委会对其提醒谈话。
7.王爱军，男，49岁，响水经济开发区管委会副主任，牵头负责安全环保等工作，分管安监局。对响水经济开发区安监局安全生产监督检查工作督查指导不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议由响水县监委对其提醒谈话。
8.快捷士物流公司。安全生产责任制不落实，未建立发包管理安全生产规章制度，承包方选用不当，将拆除项目发包给不具备安全生产条件个人组织施工；快捷士物流公司与承包方签订《2017年度企业安全、环保、消防工作目标责任状》流于形式，与工程项目发包管理工作内容不符，未明确各自的安全生产管理职责，对项目施工现场安全生产协调和管理工作不力，对事故的发生负有主要责任。建议由响水县安监局依法对其进行行政处罚。
9.响水经济开发区安监局。具体负责响水经济开发区范围内企业的安全生产监督检查工作，安全生产监督检查不细致不全面，建议责成该局向响水经济开发区管委会作书面检查。
10.响水经济开发区管委会。负责响水经济开发区范围内企业的安全生产监督检查工作，安全隐患排查治理工作不到位。建议责成该管委会向响水县人民政府作书面检查。
七、事故防范和整改措施
（一）要严格落实安全生产主体责任。快捷士物流公司要深刻吸取事故教训，认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》及《江苏省安全生产条例》等法律法规，依法开展工程建设活动。要建立外包管理安全生产管理制度，切实强化项目发包管理，不得将项目发包给不具备安全生产条件、不满足资质要求的单位或个人进行实施，不得以包代管。要与承包单位签订安全管理协议，明确双方安全生产管理职责和应当采取的安全措施，加强对承租单位安全生产工作的统一协调、管理。
（二）要依法规范组织实施拆除工程。拆除施工前，施工单位要认真编制施工组织设计或安全专项施工方案，并严格按照方案组织施工。认真组织对施工人员进行安全生产教育培训和书面安全技术交底。要按规定配备专职安全员，加强施工现场安全检查和隐患排查治理工作，认真落实各项安全防范措施，坚决杜绝“三违”行为发生。
（三）要切实履行安全生产监管职责。响水县人民政府要深刻剖析事故教训，强化依法治安，树立安全发展理念，认真履行安全生产属地监管职责，并将该起事故处理情况在全县进行通报，督促各镇（区）和本地区负有安全监督管理职责的部门依法履行安全生产监督管理职责。同时要切实加强安监机构建设，严格按照《关于进一步加强我省乡镇（街道）安监机构建设的意见》（苏编办发〔2016〕18号）、《盐城市人民政府关于切实加强全市经济技术开发区和重点经济园区安全生产监管监察能力建设的意见》（盐政发〔2015〕69号）等文件精神，将辖区内镇（街道、园区）安监机构单独设置到位，人员配备到位。响水经济开发区管委会要依法定职责加强对开发区范围内生产经营单位安全生产状况监督检查，要加强对安全监管人员业务技能培训，提升履职能力，依法严格监督检查，坚决杜绝各类生产安全事故的发生，确保辖区内安全生产形势稳定好转。要加强对第三方安全技术服务工作的协调指导，聘请第三方力量参与安全监督和管理时要签订书面合同，明确相关职责，并对其服务情况加强监督检查。
（四）要强化警示教育防范同类事故再次发生。为深刻吸取事故教训，杜绝同类事故的发生，由市城乡建设局、市安监局将本次事故及2017年发生在市城南新区的盐城东方妇产医院“7·12”墙体坍塌事故和江苏优付信息科技有限公司“8·16”墙体坍塌事故两起相同直接原因事故一并在全市予以通报。