山西地方航空公司伊尔—14型飞机“10．7”坠毁事故

一、 事故概况及经过

1988年10月7日，山西省地方航空公司一架伊尔—14型B—4218号飞机，在山西省临汾市执行游览飞行任务中失事，机上旅客44名，机组4名，除4名旅客被救出以外，其他人员全部遇难，另有2名路上行人也不幸遇难。

1988年10月7日，B—4218号机由机长陈某（右座，公司副经理）、正驾驶王某（左座，当日主飞）驾驶，于13时20分从空军临汾机场由南向北起飞，飞机滑跑约900米离地转入正常上升，飞越近距导航台（距跑道北头1000米）上空后，向左转弯，据向现场目击者调查了解，此时机头突然下沉，高度下降，接着飞机摇摆着向地面坠去。左机翼擦过临汾地区福利工厂一座高12．04米的楼房房顶，左大翼变形，左大翼前缘防冰加温管处与大翼分离，坠落在路面上。飞机将一根水泥电线杆和八棵杨树撞断。飞机越过公路，飞机头方向与原航迹倒转180度，撞在路西一家新桥饭店屋顶上，飞机左翼撞搂点距坠地点46．7米，失事地点在跑道北端其方位7度1950米处，飞机从起飞滑跑至坠地失事约一分半钟。一台发动机失效，飞行员要在极短时间内（坠落过程仅15秒钟）对这样特殊的情况发现、判断并做出正确的反应是相当困难的。经过对这次事故的综合分析，最大可能是该飞机左发动机直接注油泵传动轴在空中因疲劳折断而中断供油，造成左发动机失效。

一、 存在问题

1．4218号机只有14个座位和一张沙发床，而当日公司安排了44名乘客，违反了民航局（84）067号文件关于旅客必须有固定座位的规定。

2．民航运输业务工作手册明文规定，载客飞行应做舱单，购票应有单位证明，而公司在售票时既没验证，也不做舱单。

3．该次飞行未按规定对旅客在登机前作安全检查。

4．该次飞行个别飞行员带病参加飞行，违反了民航飞行条例第67条中关于禁止放行飞行的有关规定。

5．公司与空军十二飞行学院所签订的协议中有关“专场飞行应由公司负责飞行指挥’的条款是不适当的。公司无合格的飞行指挥员，也违背了国务院、中央军委关于“经批准使用空军机场起降的民用飞机，应服从驻场空军的统一指挥调度”的精神。

6．公司的维修工作记录不齐全，飞机、发动机、附件履历本保管不妥，放在飞机上以至烧毁，无据可查。不符合民航管理规定。

7．公司申请的经营项目没有空中游览飞行，显然该公司经营的游览业务超出了经营范围。

二、 应吸取的教训

1．要牢固树立“安全第一”的思想，在经营管理和组织实施飞行中一定要把保证飞行安全放在首位，正确处理好安全与生产的关系，要在保证飞行安全的前提下完成各项任务，要大力加强安全思想教育，从公司领导到每个职工都要树立为飞行服务，对安全负责的精神，做到人人关心安全，切实把好安全关。

2．建立健全规章制度。公司要按照国务院、民航局有关的法令条例规定，尽快地建立起自己的一整套规章制度，特别是有关机务维修、飞行组织、商务管理等方面的规章。

3．要明确飞行指挥必须由合格的航行管制员指挥。

4．严格把好飞行员身体关。空勤人员除按规定每年进行大体检外，在有条件的地方，每次执行任务前应进行体检，身体不合格的，不准参加飞行。

5．进行安全整顿。公司应进行全面整顿，要从经营管理，飞行组织领导规章制度等方面查找不安全因素，认真吸取事故教训制定改进措施，经过验收合格后方可继续营业。