山东滨化滨阳燃化有限公司“1.1”较大中毒事故调查报告
2014年1月1日22点30分许，山东滨化滨阳燃化有限公司储运车间中间原料罐区在切罐作业过程中发生石脑油泄漏，引发硫化氢中毒事故，造成4人死亡，3人受伤，直接经济损失536万元。
事故发生后，省长郭树清、副省长邓向阳等领导同志先后作出批示，要求全力做好伤员救治和善后有关工作，查清事故原因，依法依规，严肃处理。省政府安委会办公室下发《较大事故查处挂牌督办通知书》（鲁安事故督办[2014]2号），对该起事故查处实行了挂牌督办。省安监局分管领导率相关处室负责人到现场督导事故调查工作。滨州市委、市政府高度重视，崔洪刚市长、王文禄副市长立即赶赴现场，安排、组织事故应急处置、人员救治和事故调查工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法规规定，滨州市政府于1月2日成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市人社局、市经信委、市质监局和阳信县政府分管负责同志组成的山东滨化滨阳燃化有限公司“1·1”较大中毒事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组下设技术组、管理组、综合组。同时，聘请了3名石油化工行业的安全技术专家。邀请滨州市人民检察院派员参加了事故调查工作。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位情况
山东滨化滨阳燃化有限公司成立于2006年6月7日，位于阳信经济开发区工业七路001号，是一家以石油化工为主的股份制企业，占地面积1700亩，总资产20亿元，在岗员工990余人。公司现有两套50万吨/年高等级道路沥青加工装置，装置燃料油加工能力300万吨/年；100万吨/年延迟焦化装置、60万吨/年油品改质和配套制氢装置、3万吨/年硫磺回收装置、40万吨/年石脑油改质装置、罐区及其配套公用工程。该公司于2013年12月19日经滨州市工商行政管理局颁发《企业法人营业执照》（注册号：371600228021098），法人代表张忠正，党委书记、执行董事石秦岭，总经理王爱平；2013年12月9日由山东省安全生产监督管理局颁发《安全生产许可证》（鲁WH安许证字〔2013〕160122号），有效期2013年11月10日至2016年11月9日。许可范围为沥青、石脑油、焦化原料（燃料油）、蜡油、汽油、液化石油气、石油焦、乙烯料（芳烃料）、柴油、工业硫磺、碳五、混苯、苯、甲苯、二甲苯、混合芳烃的生产销售。企业设置办公室、生产运行部、工程设备部、计划财务部、安全保卫部、技术管理部、仪表车间、加制氢车间、石脑油改制车间、储运车间等21个部门和单位。
（二）事故装置有关情况
1.基本情况
发生事故的地点为高硫重油综合利用项目中的40万吨/年石脑油改质装置的原料罐区，该罐区属于储运车间的中间原料工段。40万吨/年石脑油改质装置建设工程主要内容包括预处理、改质和抽提单元、中控室、区域配电室及催化裂解中转罐区、石脑油改质原料罐区、混和芳烃罐区、液化气产品罐区、蜡油加氢原料罐区、原料卸油设施。
2. 生产装置审批情况
山东滨化滨阳燃化有限公司高硫重油综合利用项目于2008年分别取得滨州市发展和改革委员会、滨州市卫生局、滨州市环境保护局、滨州市安监局等部门的许可批复。
该项目中的40万吨/年石脑油改质装置分别于2010年8月、2011年4月、2013年3月分别取得安全设施设计、消防、防雷审查批复。2012年11月14日经滨州市安监局备案进行试生产，2013年6月18日批复延期试生产；2013年12月2日取得滨州市安监局安全设施竣工验收批复。
3.生产装置建设相关方情况
（1）40万吨/年石脑油改质装置《安全设施设计专篇》和施工图设计均有洛阳瑞泽石化工程有限公司完成，资质符合要求。
（2）40万吨/年石脑油改质装置原料罐区由中国化学工程第十四建设有限公司施工，资质符合要求。
（3）40万吨/年石脑油改质装置原料中间罐区由滨州通达工程监理有限责任公司实施监理，资质符合要求。
（三）40万吨/年石脑油改质装置原料罐区情况
1.基本情况
发生硫化氢中毒事故的石脑油改质装置原料罐区共设有6台3000m3的内浮顶储罐，位号分别为：331-TK-101、331-TK-102、331-TK-103、331-TK-104、331-TK-105、331-TK-106（以下简称1#、2#、3#、4#、5#、6#）。其中1#、3#罐储存直馏石脑油，2#、4#、5#、6#储存加氢精制石脑油。该原料罐区的功能为：接收常减压装置产出的直馏石脑油和油品改质装置产出的加氢精制石脑油，为40万吨/年石脑油改质装置提供原料，6台储罐可以相互切换使用。
储罐的有关数据如下：
罐体形式：内浮顶
公称容积：3000m³；
容器直径：17m；
容器高度：15.4m；
该储罐区每个储罐都配有进料管线、出料管线、倒油管线、抽净管线、排水管线及公用工程管线。进料管线将加制氢、常减压及外购的石脑油送入储罐，储罐前设控制阀门；出料管线经泵将储罐内的石脑油送入石脑油改质装置；倒油线主要用于检维修或紧急情况下各储罐之间的石脑油倒罐；抽净管线和排水管线均与储罐底部的切水线连接，分设控制阀门，根据需要进行排水或清罐。倒油线、抽净管线、排水管线相互连通，日常通过阀门实现功能相互转换。
该储罐区正常情况下接收的石脑油硫含量≤500ppm。对于常减压装置生产的直馏石脑油，工艺指标达不到要求的，直接送入常减压装置储罐区的废品罐，进行二次加工，符合要求后再送入中间原料罐区。由于中间原料罐区未设置废品或不合格油品接收储罐，之前用于储存延迟焦化、加氢精制不合格油的储罐已接近高安全液位，加氢精制稳定塔发生故障后，致使此部分不合格石脑油进入了中间原料罐区的2#、5#罐。石脑油改质重整装置前增加了二次加氢脱硫设施，石脑油含硫量超工艺指标对产品质量没有影响，工艺设计符合生产要求。对此项工艺的重大变更，企业上下游生产工序之间没有进行沟通，生产过程没有采取有效地安全管理措施。
2.事故前该罐区的相关情况
根据2013年10月31日山东滨化滨阳燃化有限公司安委会办公室《2013年第三季度安全工作总结会议纪要》（滨阳安办字[2013]176号）的要求和储运车间年度工作计划安排，储运车间中间原料工段开展冬季防凝防冻工作。2013年11月5日储运车间中间原料工段的员工潘彦军，按照储运车间和工段的安排，将中间原料罐区内6个石脑油储罐抽净线上低位处的法兰全部拆开，至事故发生前一直处于打开状态，对与此管线法兰及储罐相连接的管线阀门未采取上锁、挂牌等措施。
2013年12月10日，加制氢车间用于分离石脑油中部分液化石油气及硫化氢的稳定塔塔盘堵塞，系统操作压力波动大。总工程师李卫忠安排公司技术管理部和加制氢车间会同设备厂家研究解决，在稳定塔加装底部压差表后，问题仍然存在。12月18日生产调度会上，加制氢车间汇报稳定塔压存在的问题。当日调度会后，李卫忠同意加制氢车间切除稳定塔进行检查，未对工艺变更进行相应工作部署。加制氢车间的刘国进口头向副总经理苏文利及总经理王爱平汇报后，总经理王爱平同意切除稳定塔进行检查检修。加制氢车间于12月18日15时30分左右将稳定塔停用检修，12月26日12时左右恢复投用该设备。该稳定塔停用检修期间，硫含量严重超工艺指标的石脑油输送到了原料罐区2#、5#罐（化验室检测2#、5#罐石脑油总硫含量分别为3822ppm、3611ppm）。2013年12月19日公司生产调度会后，储运车间没有将有关会议内容传达给各操作工段，未按照重大工艺变更的要求提升相应安全管理等级。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2014年1月1日，储运车间中间原料工段的中班（16：00-24:00）当班人员为付强、潘彦军、赵志杰、袁野、杨雪松等5人，当天车间值班领导为副主任汪灰丽。22时30分，控制室副操潘彦军，电话报告生产运行部调度室要求切换罐。调度室同意后，储运车间中间原料工段的付强、赵志杰、袁野进罐区进行2#罐切罐作业，本应开启2#罐出料管线上的阀门，错误开启了倒油线上的阀门。22时32分左右，控制室内该罐区固定式可燃气体检测报警器全部报警，但报警器长期处于静音状态。22时35分左右，潘彦军根据现场报告泄漏的情况，报告调度室要求再切换另外的4#罐。
22时52分左右，潘彦军用电话将2#罐发生泄漏的情况报告给了中间原料罐区工段长蒋彦广，蒋彦广立即电话报告车间副主任汪灰丽，并拨打120、厂内消防队救援电话。潘彦军赶往罐区发现无法施救，跑向石脑油改质车间控制室请求救援。石脑油改质车间控制室操作人员在强制给潘彦军吸氧的同时，通知调度室，并拨打120、厂内消防队救援电话。潘彦军和调度室的王佩先后到达罐区北侧，在罐区踏步附近发现了中毒的袁野，将其抬出防火堤放在绿化带上。当看到消防队员到达罐区附近后，他们二人先后摘下面罩朝消防队员呼喊，王佩摔倒后爬起来向东跑，潘彦军同时倒在地上。蒋彦广到达现场试图关闭雨水阀未果，后进入罐区中毒。
23时8分左右，一组消防队员到达储罐北侧后，首先发现了中毒躺在防火堤外侧的潘彦军，将其抬到了石脑油改质控制室西侧路边，之后进入罐区发现了蒋彦广。23时23分救护车将潘彦军、蒋彦广送往阳信县人民医院。另一组消防队员从罐区南侧进入后，发现了5#罐附近的付强、4#罐附近的赵志杰，23时27分用消防车将付强、赵志杰送往医院。上夜班的王忱在帮忙向医院运送中毒人员时轻微中毒，杨雪松被工友送往医院。23时48分左右，汪灰丽指挥救援人员用扳手关闭了2#罐倒油线阀门，各个罐的漏点逐渐消失。1月2日零时左右，副总经理苏文利安排现场清理时，将罐区北侧绿化带上的袁野送往医院。阳信县人民医院于1月1日23时30分宣布潘彦军死亡，23时39分宣布付强死亡，1月2日零时3分宣布赵志杰死亡，零时38分宣布袁野死亡。蒋彦广在阳信县人民医院重症监护室抢救，1月2日转至滨州市人民医院继续治疗；王忱、杨雪松留院观察治疗，分别于1月2日、10日出院。
（二）应急处置情况
1月2日零时左右，公司总经理王爱平、副总经理苏文利及安全管理部门、生产部门的有关负责人先后到达事故现场，立即安排对石脑油改质装置进行紧急停车，关闭所有与外界连通的地下管沟和人流、物流通道，将泄漏的石脑油全部回收至事故罐。加强火源管控，严禁其他车辆进入事故现场。1月2日零时20分左右总经理王爱平向县委主要领导电话报告事故；零时48分，事故企业用电话向阳信县安监局报告了事故情况。企业董事长张忠正率执行董事石秦岭等有关人员于1月2日1时30分左右到达事故现场，组织开展事故救援和处置工作。
2014年1月2日1时40分左右，阳信县安监局电话向市安监局报告事故。接到事故报告后，市安监局立即报告市政府值班室，并通知市局有关人员赶赴现场。市安监局分管负责人和有关科室人员到达事故现场后，询问有关情况并指导事故处置和现场清理工作。市政府崔洪刚市长、王文禄副市长及市安监局、市公安局的主要负责人同志先后到达事故现场，与企业有关人员研究善后和事故现场处置工作。市环保局对事故现场周边、地下管沟的硫化氢、可燃气体进行全面检测，防止二次事故和次生灾害的发生。市长崔洪刚组织召开会议，部署现场救援处置和事故调查工作，要求从严、从快对事故进行调查，依法追究有关人员的责任。王文禄副市长带领有关人员到医院看望受伤人员，部署死亡人员及家属的善后工作。根据省、市领导的指示和省政府安委会办公室的督办通知书，责成企业立即组织相关技术人员和外聘专家队伍，制定《山东滨化滨阳燃化有限公司停车方案》，事故单位所有生产装置按计划于1月20日全部停产整顿。
三、人员伤亡和直接经济损失
事故造成4人死亡，3人受伤，直接经济损失536万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
储运车间中间原料工段在进行管线防冻防凝工作时，将6个储罐抽净管线上的6处法兰全部拆开，事发时抽净管线系统处于敞开状态。用于储存延迟焦化、加氢精制不合格油的储罐已接近高安全液位，加氢精制稳定塔发生故障后，致使此部分不合格石脑油在无处存放的情况下而进入了中间原料罐区的2#、5#罐。操作人员在进行切罐作业时，本应开启2#罐出料管线上的阀门，错误开启了该罐倒油线上的阀门，使高含硫的石脑油（总硫含量为3822ppm）通过倒油线串入抽净线，石脑油从抽净线拆开的法兰处泄漏。泄漏的石脑油中的硫化氢挥发，致使现场操作人员及车间后续处置人员硫化氢中毒。
（二）间接原因
1.山东滨化滨阳燃化有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理混乱。
（1）重大工艺变更管理不到位。储运车间在实施冬季防冻防凝工作时，拆开了中间原料罐区抽净线上的6处法兰，但对与此管线法兰及储罐相连接的管线阀门未采取上锁、挂牌或其他防误操作的措施；加制氢车间稳定塔出现异常和停止使用后，进入2#、5#罐的石脑油硫含量出现异常偏高，公司负责人、生产管理部门、相关车间均未按规定提升管理防护等级，未采取任何防范措施，没有制定预案，没有书面通知相关岗位管理及操作人员。企业对重大工艺变更，没有进行安全风险分析，缺乏相应的管理制度。
（2）硫化氢防护的有关规定执行不到位。储运车间中间原料罐区，在高含硫石脑油进入储罐后，未按照《硫化氢防护安全管理规定》的要求，采取加装有毒气体报警等安全设施设备；未在可能发生硫化氢中毒的主要出入口设置危险危害因素告知牌、警示标志；未按不同品种的原料油绘制沿工艺流程的硫化氢分布图，未及时制订相应的岗位操作规程或操作法。
（3）重大危险源管理措施不落实。储运车间中间原料罐区作为重大危险源，未按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的要求，建立健全安全监测监控体系，没有及时发现视频监控存在不能有效运行的问题；罐区部分可燃气体探测器损坏后未及时进行维护保养，控制室可燃气体泄漏声音报警器长期处于静音状态；中间原料罐区管线、阀门喷涂的标志、标示夜间不明显；夜间照明达不到规范要求；在罐区地面管线上未全部加设人员通行或疏散的过桥。
（4）应急救援设施管理和事故处置不到位。应急救援防护器材配备不符合车间、工段实际，储运车间中间原料工段操作室距离罐区远，固定和便携式可燃、有毒气体报警仪、空气呼吸器等应急救援器材配备严重不足；中间原料罐区操作人员在错误开启阀门后，没有及时报警，也没有采取相应的防护措施，盲目进行抢修作业；参与现场救援部分员工未佩戴防护用品或不会正确使用空气呼吸器等应急救援器材，盲目进入事故现场；现事故发生后，消防人员将救出的伤员放在一起等待医院救护车辆时，未给受伤人员进行吸氧抢救；场缺乏有效地统一指挥，不能立即关闭泄漏阀门，导致伤亡损失扩大。
（5）安全教育培训针对性不强。公司和车间未严格组织开展全员安全教育，日常培训没有进行严格考核；未认真开展硫化氢毒性、应急处置等相关知识教育和培训，员工对硫化氢的危害性认识不足；车间相关负责人、安全员对于本岗位安全应急处置职责不清楚；岗位安全操作规程培训不到位，员工不清楚切罐流程和相应阀门的开启顺序；针对硫化氢中毒开展的应急救援演练活动不深入，措施针对性差。
（6）安全生产责任制、规章制度和操作规程未严格落实。企业主要负责人未履行督促、检查安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患的职责；企业岗位职责划分不明确，没有逐级将安全生产责任落实到岗位、员工；相关安全管理制度和安全操作规程未按规定审核签发实施；《公司值班管理规定》，对节假日领导带班和值班人员管理规定不符合国务院的有关要求，公司、部门、车间带班人员不在生产现场，事故发生的现场缺少统一指挥协调。
2.阳信县经济开发区经济发展局履职不力，安全隐患排查治理不深入。
未将安全生产监管工作纳入重要工作日程，未履行管行业必须管安全的职责；未认真开展事故隐患排查治理活动，仅通过会议部署、企业自查和上级安监部门检查替代部门履职，未对辖区内企业及事故企业进行监督检查。
3.阳信县经济开发区管委会贯彻落实安全生产法律法规不力。
未认真履行对辖区内生产企业的安全生产属地管理责任，未成立安全生产协调管理机构，未督促指导经济发展局等部门集中开展安全生产大检查活动，没有将辖区危险化学品从业单位作为监督检查的重点；没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，对事故企业进行安全检查。
4.阳信县安监局安全监管工作不深入。
阳信县安监局承担全县安全生产综合监督管理责任，负责全县危险化学品企业安全生产准入和监督管理综合工作。组织开展安全生产大检查不深入，2013年以来，按照执法检查计划，虽然对山东滨化滨阳燃化有限公司开展了3次检查，由于缺乏专业知识，未发现企业安全责任不落实、安全管理制度、岗位操作规程不健全、教育培训不深入、应急救援演练及器材配备不足和安全设施维护不当等问题。
（三）事故性质
经调查认定，山东滨化滨阳燃化有限公司“1·1”较大中毒事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《山东省人民政府关于贯彻落实国发〔2010〕23号文件进一步加强企业安全生产工作的意见》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《事业单位工作人员处分暂行规定》、《山东省安全生产条例》等法律法规规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：
（一）建议依法追究刑事责任人员
1、蒋彦广，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司储运车间中间原料工段工段长，对本工段的生产、安全运行负全面责任。对中间原料罐区抽净线6处法兰的拆开作业，没有进行安全风险分析，未实施有效管理措施；没有发现罐区可燃气体报警器异常现象，未及时发现整改控制室报警长期处于静音状态等安全隐患；对高含硫石脑油未严格落实本工段员工操作中相关的安全防护措施，佩戴必备的防护用品。对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。
2、汪灰丽，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司储运车间副主任，主要负责车间技术工艺现场管理工作。未对管线防冻防凝进行安全风险性分析；对中间原料罐区抽净线上6处法兰拆开这样的工艺变更，没有及时采取措施；事故现场指挥处置不到位，没有在第一时间处置泄漏问题，贻误事故救援时机。对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。
3、张荣庆，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司储运车间副主任，主持储运车间全面工作。不清楚自身安全管理职责；未认真组织对车间员工开展安全教育和应急救援培训，年度内未组织开展硫化氢中毒事故应急处置演练；未将生产调度会关于高硫石脑油的情况传达给相关岗位操作人员，未采取相应的安全防范措施；未认真开展隐患排查治理，未发现罐区存在的事故隐患以及应急救援器材配备严重不足、控制室报警器处于静音状态等重大隐患；未按照有关规定落实重大危险源的相关监控措施。对事故发生负有直接领导责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。
(二)建议给予党纪、政纪处分及组织处理人员
1、邓明亮，山东滨化滨阳燃化有限公司储运车间设备、安全员，负责储运车间的设备管理、安全生产等工作。对中间原料罐区抽净线6处法兰拆开的习惯性违章未采取措施；在对车间现场进行检查时，未发现管线未喷涂明显标志、在含硫化氢部位设置危险危害因素告知牌、警示标志、应急救援器材配备严重不足、控制室报警器处于静音状态等重大隐患，没有及时采取相应措施消除隐患；没有按车间岗位明确员工岗位职责和切罐操作规程。对事故发生负有直接责任，建议由企业与其解除劳动合同。
2、苏振亮，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司储运车间副主任师，负责车间安全、设备的现场管理等工作。未按安全管理职责定期对车间员工开展安全教育和设备管理培训；在组织进行常规性、季节性、专项性安全检查中，未发现中间原料罐区抽净线6处法兰拆开、管线未喷涂明显标志、应急救援器材配备严重不足、控制室报警处于静音状态等重大隐患，未及时上报采取措施。对事故发生负有直接责任，建议给予党内严重警告，撤职处分。
3、张玉彬，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司生产运营部经理，主要负责组织、指挥公司的生产运行、调度等工作。未对因加制氢车间稳定塔出现不稳定和停止使用后，进入2#、5#罐石脑油总硫含量出现异常偏高的情况，要求相关车间采取相应安全措施；在公司生产调度会上，未就高硫石脑油问题提出处理和实施意见；未按照职责分工组织认真开展安全生产专项检查活动，没有及时将生产运行中出现的异常情况向有关部门、车间通报；未及时发现纠正生产、操作中习惯性违章行为。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告，降级处分。
4、高令民，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司安全保卫部经理。未根据职责组织有关单位将中间原料罐区按重大危险源建立相应安全监测监控设施；日常组织的现场安全检查未发现中间原料罐区可燃气体探测器没有及时进行维护保养、控制室报警器处于静音状态、阀门设置警示标志标示不明显等安全隐患；事故隐患排查不彻底、留有盲区和死角；未发现年度内组织公司和车间开展硫化氢中毒专项事故应急救援演练的记录，事故预案演练缺乏针对性和实效性。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告，降级处分。
5、许军，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司人力资源部经理，主要负责实施新员工厂级教育培训、“三级”安全教育培训实效的检查考核等工作。制定的年度教育培训计划缺乏针对性和实效性，未严格监督、检查、考核车间、班组对员工“三级”教育培训情况，未严格对各单位对职工的日常安全、设备、工艺等技术培训情况进行检查。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告，降级处分。
6、常兵，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司企业综合管理部经理，主要负责制定公司部门及相关负责人职责、组织编制员工岗位职责，组织制定相应规章制度。未按照《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》要求，认真落实企业主要负责人和领导班子成员轮流现场带班制度；对规章制度执行情况检查考核不严格；对节假日带班和值班人员管理规定不明确，导致事故发生第一时间缺少统一有效指挥，导致事故扩大。对事故发生负有重要领导责任，建议给予降级处分。
7、邵光明，山东滨化滨阳燃化有限公司仪表车间主任，主要负责公司仪表、监控设施设备的维修、维护、安装等工作。未严格落实仪表、监控、报警设施检查维护保养责任，没有及时发现石脑油改质原料罐区6#储罐可燃气体探测器故障报警、控制室报警处于静音状态、视频监控系统故障等隐患，未采取有效措施消除事故隐患。对事故发生负有重要领导责任，建议给予降级处分。
8、李卫忠，山东滨化滨阳燃化有限公司总工程师。加制氢车间稳定塔出现不稳定和停止使用后，在生产调度会上同意将高含硫石脑油送入石脑油改质原料罐区2#、5#罐，对重大工艺变更没有按照有关规定提升管理等级，对带来的安全风险没有进行分析辨识，也未部署有关部门、车间采取相应安全管理措施；在定期对其所联系承包的重点部位（储运车间）进行安全检查时，未发现现场存在的习惯性违章等事故隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。
9、钱峰，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司副总经理。主要负责设备、仪表管理，生产设施检维修计划的制定、实施、考核等工作。对仪表车间未发现和督促整改事故隐患失察；没有定期对其联系承包的重点部位进行安全检查，及时纠正相关单位存在的突出问题和隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告，降级处分。
10、苏文利，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司副总经理，主要负责公司生产、安全等工作。对生产运行部、安全保卫部、储运车间未严格落实事故隐患排查和整改责任失察；加制氢车间稳定塔出现不稳定和停止使用后，进入2#、5#罐石脑油总硫和硫化氢含量异常偏高，未督促有关部门、车间采取相应安全措施；事故现场指挥处置不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告，降级处分。
11、王爱平，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司总经理。未按规定对相关安全管理制度和安全操作规程进行签发并严格落实；2013年无相应检查记录，未认真履行督促、检查安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患的职责；未参加公司重大工艺变更的相关生产调度会议。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告。
12、陈超，中共党员，阳信县经济开发区管委会经济发展局安监所所长。对辖区内的企业未依法履行安全生产执法监管责任，仅仅依靠会议部署、企业自查和上级安监部门检查，替代安全监管；未对事故单位进行安全检查。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告，撤职处分。
13、李福水，中共党员，阳信县经济开发区管委会经济发展局局长。未按要求配备专职安全执法监察人员，未严格履行属地安全监管责任；未认真组织开展安全生产大检查活动，对辖区内企业的安全监督检查不到位，未对事故单位进行安全检查。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告，降级处分。
14、陈栋，中共党员，阳信县安全生产应急救援指挥中心主任兼县安监局危险化学品安全监管科科长。2013年以来，虽然按照监管重点和检查计划对山东滨化滨阳燃化有限公司进行了3次安全检查，但未发现企业制度不健全、教育培训不深入、应急救援器材配备不足和维护不当等问题，安全生产监督检查工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予警告处分。
（三）相关处罚及问责建议
1、总经理王爱平未认真履行安全管理职责，导致生产安全事故发生，依据《安全生产法》第八十一条第二款的规定，建议由阳信县安监局给予10万元罚款。
2、邓明亮、高令民、苏文利、王爱平对事故发生负有管理责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议由市安监局撤销其《安全资格证书》。
3、山东滨化滨阳燃化有限公司对事故发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（二）项和第四十条规定，建议由滨州市安监局暂扣企业《安全生产许可证》，并处40万元罚款。
4、建议责成山东滨化滨阳燃化有限公司党委书记、执行董事石秦岭向阳信县委、县政府作出深刻检查。
5、建议责成山东滨化滨阳燃化有限公司向阳信县委、县政府作出深刻检查。
6、建议责成阳信县经济开发区党工委、管委会向阳信县委、县政府作出深刻检查。
7、建议责成阳信县委、县政府向滨州市委、市政府作出深刻检查。
六、事故防范措施建议
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
（一）进一步落实企业安全生产主体责任。企业要按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府令第260号）和有关法律法规的规定，明确和细化本企业的安全生产主体责任，建立健全“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，其主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责，要严格落实企业主要负责人和领导班子成员轮流现场带班制度。加强全员安全教育培训，强化“三级教育”培训的时效性和针对性，严格落实检查考核，切实提高员工专业操作技能和应急处置能力。政府及其安全监管、行业主管部门要引导和督促企业牢固树立“以人为本、安全发展”理念，切实让安全生产成为企业的自觉行动，认真执行危险化学品安全生产政策法规，全面加强安全生产管理；要不断强化安全监管措施、隐患排查治理机制和奖惩机制建设，为企业落实安全生产主体责任提供强有力的政策保障；要综合运用法律、经济和必要的行政手段，进一步推动企业落实安全生产主体责任，不断增强安全生产保障能力。
（二）进一步强化企业安全生产基础工作。企业要按照《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三〔2013〕88号）和有关法规标准的规定，完善自动化控制和大型装置紧急停车系统，对重要工艺参数进行实时监控预警，采用在线安全监控、自动检测或人工分析数据等手段，及时判断发生异常工况的根源，分析评估可能产生的后果，制定各种专项应急处置方案，避免因处理不当造成事故。要严格按照《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》的要求，全员开展隐患排查治理活动，对不能立即整改的隐患，都要逐条做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”。为了防止硫化氢中毒事故的再发生，要严格落实省安监局《关于印发《硫化氢防护安全管理规定》的通知》（鲁安监发[2008]51号）要求，按照《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》（国家安监总局令第64号），加强变更管理和风险管理。要建立和完善变更管理制度，严格工艺变更程序管理，对工艺、设备和其他方面的变更要进行风险分析，提升管理防护等级，逐级落实管理责任。建立安全风险管理制度，认真实施作业风险辨识，严格控制各类安全风险。要将“三违”问题作为安全事件或者事故进行管理，实行动态监控和预警预报，对易发生习惯性违章和操作的环节，实施加锁、隔离等防护措施，有效杜绝“三违”行为。要建立重大安全生产事项企业内部通报、协调制度，制定相应事故应急处置方案并进行演练。要有效运行安全标准化的要求，健全完善安全管理制度和操作规程，强化责任落实情况的考核。
（三）进一步提高应急救援管理水平。企业要依据国家相关法律法规和标准要求，进一步完善本企业的应急预案体系，配备应急救援人员和必要的应急救援器材、装备，针对企业实际定期组织各种形式的应急救援演练，根据危害因素分布配备必要的现场救护器材。制定完善事故应急处置方案，定期进行泄漏、火灾、爆炸、中毒等专项事故应急演练。要始终把人身安全和环境保护作为事故应急响应的首要任务，严格落实企业领导干部在厂区值班、带班制度，赋予生产现场的带班人员、班组长、生产调度人员在遇到险情时第一时间下达停产撤人的直接决策权和指挥权，提高突发事件初期处置能力，最大程度地减少和避免人员伤亡。
（四）进一步加强对重大危险源的安全监管。企业要加强对涉及“两重点一重大”（重点监管危险化学品、危险化工工艺和重大危险源）环节的管理。要按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安监总局令第40号），加强对重大危险源运行情况的监测监控，完善泄漏报警联锁切断、数据远传和自动（远程）控制设施，按规定定期对安全设施进行检测检验、维护保养，确保完好。要在进行风险评估的基础上，排查生产装置设施的设计缺陷，在所有储存罐区加设事故罐（应急罐），并提高相应管理等级、完善相关措施。要加强现场管理，设置符合规范要求的警示标志、标示，夜间照明达到规范要求；在生产装置、储罐区设置危险危害因素告知牌和沿工艺流程硫化氢分布图，罐区地面管线上要全部加设人员通行或疏散的过桥，加设有毒气体泄漏报警设施。对泄漏后呈气态的易燃、易爆和有毒危险化学品、大型危险化学品储罐区，要加设报警切断连锁装置。加强重大危险源储罐区的管理，杜绝违规开启雨水阀门等习惯性违章行为。
（五）认真履行安全生产属地监管责任。要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要讲话精神，全面落实政府属地监管责任和行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任，尤其要全面落实园区安全生产监管责任。阳信县委、县政府要建立经济开发区安全监管机构，明确安全监管职责、足额配备安全监管力量，确保对化工企业实施有效监管。针对本地区化工行业快速发展的实际，研究制定相应的发展指导规划，提高企业本质安全管理水平。要提高事故预防能力，进一步创新方式方法，采取随机抽查、突击夜查、明察暗访、回头复查、交叉检查、异地执法等形式开展执法检查，继续深入开展安全生产大检查，彻底排查治理隐患。要加大事故查处和责任追究力度，对发现的事故隐患且不及时整改的一律视为事故进行责任追究。