“9.23”火炬气液分离罐底部一氧化碳中毒事故

一、 事故经过
9月23日上午，气化车间副主任陈某和工艺技术员常某去火炬，检查火炬水封罐排水情况，发现火炬水封罐排水管有堵塞现象。中午，陈某安排常某下午去处理。
下午，常某在办好设备检修安全作业证和设备内安全作业证后，携带CO防毒面具（过滤式）和一个阀柄扳手先到达火炬现场，于15时左右打电话喊陈某去火炬现场。陈某和常某发现处理火炬水封罐排水管堵塞需要拆排污导淋阀（4寸）下法兰，陈某打电话让车间送来2个梅花扳手和1个活口扳手，并且，陈某发现CO防毒面具（过滤式）不合适，对常某说要用空气呼吸器（隔离式）。因车间16时安排有会议，陈某15时50分左右回去参加会议，陈某临走时对常某交代 “等着我给你安排两个人监护作业，再送来空气呼吸器”，然后回去参加会议。
16时30分左右，陈某安排巡检工王某给常某去送空气呼吸器，王某找到空气呼吸器于16时50分左右到达火炬现场，将空气呼吸器交给常某后就回去了。此时，常某正在距火炬约30m左右的东边等候排污管放水。
17时13分，陈某打电话给常某，电话无法接通，就给工艺二班班长郑某打电话，让他抓紧时间过去看看。接着，匆忙找了辆电动三轮去了火炬现场，路上遇到牛某，两人一同赶到火炬水封罐下部，郑某随后赶到。发现常某面部朝下倒在分离器底部裙座内，牛某从人孔进入裙座内，三人把常某救出来，并给常某实施院前急救，17时20分，陈某打电话给车间主任王某要急救车， 17时26分送往总医院东院区救治。17时25分汇报××公司调度室，调度室立即向集团公司总调度室作了汇报。
据伤者事后陈述，伤者独自一人进入火炬水封罐裙座拆下排污导淋阀下法兰3条螺栓，松开第4条螺栓，打开导淋球阀，发现排污管不通，随后找铁丝捅开，排污管开始排出污泥、污水，然后从裙座内出来等候排水。等到水很小后，习惯性地戴上过滤式CO防毒面具（而不是隔离式空气呼吸器）进入裙座内关上了导淋球阀，然后想出来，但接着就晕倒了。
二、事故原因
1、伤者拆下排污导淋下法兰疏通排污管放水后，再次进入分离器底部裙座内关闭导淋球阀时，有一氧化碳气体从排污管排出，导致一氧化碳中毒，是事故发生的直接原因。
2、伤者个人严重违章作业，在未佩带有害气体检测仪，现场有隔离式空气呼吸器却不使用，错误地佩带过滤式CO防毒面具，并且在无人监护的情况下，擅自进入分离器底部裙座内作业，是造成事故的主要原因。
化学品生产单位受限空间作业安全规范（厂区设备内作业安全规程）规定“在缺氧或有毒的受限空间作业时，应佩戴隔离式防护面具，必要时作业人员应拴带救生绳。”伤者在排污管放水后，在没有佩带有害气体检测仪，安全监护人离开，现场有隔离式空气呼吸器却不使用，习惯性地错误地佩带过滤式CO防毒面具，起不到警示和防护作用的情况下，违章进入分离器裙座内，导致事故的发生。
3、设备检修安全作业证、设备内安全作业证管理混乱，安全措施不到位，现场落实不到位，职责履行不到位，是事故发生的又一主要原因。
作业票证填制不规范，安全措施过于简单而且不具体，缺乏检修前的气体采样分析和现场检查确认环节。措施中要求“佩带防毒面具”，而未明确是隔离式防毒面具。化学品生产单位受限空间作业安全规范规定“受限空间作业，在受限空间外应设有专人监护，监护人员不得脱离岗位。”而实际作业时，没有监护人，失去安全监护作用。
4、安全风险意识、自保互保意识不强，现场安全确认制度不落实，安全教育培训不到位，是造成事故的重要原因。
对违章作业警觉不够，存在盲目蛮干现象，对检维修作业和故障处理的危险因素分析不够、重视不够，缺乏有效的安全措施，现场安全确认制度不落实。部分职工安全意识淡薄，自我保安意识差，危险因素辨识能力低，安全教育培训不到位。
5、安全管理不全面，对生产故障处理的管理不规范，存在安全管理漏洞，是造成事故的又一重要原因。
对生产故障处理的风险认识不足，缺乏有效的安全管理手段，工作随意性大，安全管理不全面，致使现场安全得不到有效监管。
三、事故防范和整改措施
1、深刻吸取事故教训，切实提高安全极端重要性、复杂性、艰巨性的认识。深刻吸取事故教训，高度保持安全工作的警觉性和敏锐性，时刻保持清醒的安全政治头脑，坚定安全“四个一切”不动摇，从严落实集团公司安全工作部署及一系列安全制度规定。强化安全思想教育，增强干部职工安全意识和责任心，强化安全技能培训，增强干部职工安全风险辨识能力和防范能力，提高应急处置能力和自保互保能力。真正把安全第一的思想贯穿到实际工作当中，注重抓实质、求实效，做到所有工作首先要确保安全工作，所有责任首先要落实安全责任，切实做到形式与内容高度统一。
2、加强现场安全监管。严查安全管理漏洞和死角，严查安全不尽职的干部，严查不尽责的安全监督人员，严查制度措施不落实的现象，严查各类“三违”行为，对存有安全问题的单位，严格挂牌督办。严格检维修作业安全监控，确保安全监管全面、不留盲区。加大安全责任追究力度，对于各类严重“三违”和安全侥幸问题，一律作为事故从严分析，从严处理，坚决遏制各类事故苗头。
3、强化设备隐患排查治理，提升设备本质安全水平。要接受事故教训，在处理机械传动故障或设备检维修时，应对传动机构的张紧力和存在间隙突然释放产生的危害予以足够的重视，采取防范措施。针对提升机观察孔、排料孔存在的设计缺陷，××公司要立即组织整改。对设备进行一次拉网式全面排查，凡存在缺陷的不能保证本质安全的设备，一律列入隐患治理计划加快整改。集团公司各单位要迅速开展设备隐患排查和治理，提升设备本质安全水平。
4、加强对安全薄弱人员及薄弱环节排查防控力度。要加强对薄弱人员、薄弱时间、薄弱地点的排查，特别是加强对薄弱人的排查。重点开展对安全意识淡薄的职工和管理人员，新工人和应知应会达不到要求的职工，变换工种、麻痹松懈、受到处分、忧愁心烦、情绪波动、投机取巧、粗心大意的职工和管理人员，不同季节疲劳上岗的人员，下班前赶进度人员等。加强对管理人员的指挥失当、作业人员的违章作业、各类违反劳动纪律的防控措施。
5、进一步完善安全防护设施和自动报警装置，杜绝因气体泄漏发生事故。各单位要对各类安全防护设施和自动报警装置的设置、使用进行大检查，该增设的必须尽快增设。特别是化工界区及易发生泄漏的设施、区域马上增设气体泄漏报警仪，巡检、检维修及各级检查人员进入化工界区必须佩带便携式气体报警仪。进入化工生产区域必须按规定穿戴防静电工作服，不符规定的人员及车辆严禁入内。
6、加强检维修作业安全管理，开展“设备检维修作业安全集中整治”活动。针对当前设备检维修中存在的突出问题，扎实开展“设备检维修安全集中整治”活动，逐级制定活动方案，对照国家、行业标准和相关规定，立足源头抓治理，坚持一工程、一措施，深查管理漏洞、深查票证管理、深查措施落实，从根本上解决设备检维修安全管理不严、不细、不深、不实的问题。
7、建立完善业务保安责任体系和工作机制，强化业务保安。煤化公司及各有关化工生产单位要针对煤化工特点，结合实际，建立健全业务保安责任制，明确业务保安职责范围，加大业务指导工作力度，切实提高安全生产综合管理水平。