大朗镇“9·29”一般触电事故调查报告
2017年9月29日14时40分，一名工人在东莞市厚威包装有限公司物流仓进行导轨改造工程施工时，触电当场死亡。
为查清事故原因，明确事故责任，防止类似事故的发生，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，市人民政府成立了由大朗安全监管分局、大朗镇监察室、大朗镇总工会、大朗公安分局、大朗供电分局组成的大朗镇“9·29”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组）负责本次事故的调查工作，同时邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任方和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故工程基本情况
该工程位于东莞市大朗镇富民中路688-19号的东莞市厚威包装有限公司物流仓内，名称为导轨加长工程，项目为铺设导轨40米，工程总价3400元，2017年9月28日开始动工。建设单位是东莞市厚威包装有限公司，承包单位是东莞市申泓装饰工程有限公司，双方未签订工程合同，只有双方确认的《工程报价单》。《工程报价单》约定由贾大军负责施工安全管理。
（二）相关单位及人员情况
1、东莞市厚威包装有限公司（以下简称厚威公司），住所东莞市大朗镇富民中路688-19号，法定代表人马仁杰，统一社会信用代码91441900675225136F，经营范围为设计、生产、销售包装制品、木制品，货物进出口。
2、东莞市申泓装饰工程有限公司（以下简称申泓公司），住所东莞市大朗镇高英村高英路327号，法定代表人贾大军，统一社会信用代码91441900MA4W86LL99，经营范围为承接室内外装修工程；水电安装工程施工；钢结构安装工程施工；通风设备工程施工；不锈钢工程施工；设计、制作、发布、代理国内各类广告；销售：装饰材料、五金配件、建筑材料、电子产品、机电设备、家用电器、办公设备；销售、维修、安装：电动葫芦。经调查，申泓公司实际是贾大军一人公司，无固定员工，无建筑施工相关资质。
3、贾大军，男，汉族，1974年5月9日出生，户籍住址 ，身份证号码 ，是申泓公司的法定代表人。申泓公司接了该工程后，贾大军组织谢容娇（女，46岁，广东龙门人）和兰少卫（男，41岁，河南新安人）等两名工人于2017年9月28日开始施工。
二、事故发生经过和救援、善后情况
（一）事故发生经过
2017年9月29日，贾大军、谢容娇和兰少卫在厚威公司物流仓继续铺设导轨施工，先使用切割机在地面切出两条导轨的边线，然后再使用风炮机把边线内的水泥地面凿开。14时40分，贾大军使用风炮机凿完一边后，转到另一边继续凿，风炮机刚接触地面，他就突然倒下。在贾大军身后的谢容娇以为他摔倒，跑过去想拉他起来，她的手刚碰到贾大军，感觉有电流，判断他触电了，就向现场人员大喊“触电了，触电了”，并迅速跑到临时电箱处，把电源关掉。
（二）事故应急救援处置情况
厚威公司仓库管理员林浩强听到谢容娇喊声后，跑到保安室通知保安何铁坚，何铁坚拨打了120和110，并向公司领导汇报情况。20分钟后，大朗医院120救护车到达现场，贾大军经抢救无效，宣告死亡。接到事故报告后，大朗镇镇委、镇政府高度重视，大朗镇副镇长叶卓辉赶赴现场，组织开展事故救援和善后处置工作。大朗公安分局、安全监管分局、供电分局安排人员赶到现场了解情况，并控制事故现场，妥善保护事故现场以及相关证据。经评估，本次事故应急处置及时、有效。
（三）事故善后处理
事故发生后，厚威公司积极与死者家属联系，做好安抚工作。2017年10月20日，事故相关方向死者家属支付了补偿款。目前，善后处置工作已经全部结束，当地社会秩序平稳。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者贾大军，男，河南驻马店人，43岁。
（二）直接经济损失
本次事故造成的直接经济损失为76万元人民币。
四、事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行了勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。
（一）事故直接原因
贾大军从厚威公司二级开关接出施工用电，经临时电箱接空压机，空压机通过风管向风炮机提供动力。空压机在运转过程中，电动机三相绕组击穿，使空压机金属外壳带电（漏电），因施工现场地面及风炮机风管带水湿润，漏电流通过湿润的地面、风管导到贾大军身体，发生电击事故。因空压机未连接PE线，漏电流未达到厚威公司二级漏电开关200 mA的动作电流，故未使开关跳闸，从而导致贾大军电击身亡。
（二）事故间接原因
1、申泓公司自带并在施工现场使用的电气设备不符合国家和行业标准，临时电箱未接入PE线，无PE线端子板，未安装剩余电量保护装置，空压机未接PE线，绝缘电阻值不符合国家标准。
2、贾大军未按照规定经专门的安全作业培训并取得特种作业操作资格证书，从事电工作业，自行从厚威公司生产车间二级开关接出施工用电。
3、申泓公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
（三）相关单位履职情况
1、东莞市厚威包装有限公司。该公司已建立事故隐患排查治理制度，并安排专门人员开展事故隐患排查治理。在配电线路和设施方面，该公司符合国家标准。在事故工程安全管理方面，该公司与申泓公司约定，由申泓公司贾大军负责施工安全管理。综上，厚威公司履职到位。
2、东莞市申泓装饰工程有限公司。该公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未执行依法制定的保障安全生产的国家标准，使用的临时电箱、空压机不符合国家和行业标准。综上，申泓公司履职不到位。
（四）事故性质
经事故调查组调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定和处理
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对大朗镇“9·29”一般触电事故有关责任方及责任人作出如下处理：
（一）责任认定
东莞市申泓装饰工程有限公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未执行依法制定的保障安全生产的国家标准，对事故负有责任。
贾大军未按照规定经专门的安全作业培训并取得特种作业操作资格证书，从事电工作业，对事故负有责任。
（二）处理建议
1、东莞市申泓装饰工程有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对事故负有责任，建议由安全生产监管部门对其进行行政处罚，鉴于其是贾大军一人公司，贾大军在事故中死亡，建议不再追究该公司责任。
2、贾大军对事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
3、与事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。
六、事故防范和整改措施
（一）严格落实持证上岗和安全操作规程
生产经营单位应认真吸取事故教训，重视用电安全管理，电气作业人员必须具备良好的安全意识与安全操作技能，经过专门的安全培训并考核合格后，方可上岗作业。在对电气设备进行运行、维护、安装、检修、改造、施工、调试等作业过程中，要严格遵守安全操作规程，杜绝违章操作，加强作业过程中风险识别与控制，严防触电事故发生。
（二）加强临时施工用电管理
生产经营单位安装、维修或拆除临时用电工程，必须由持证电工完成。员工在使用设备前必须按标准佩戴好相应的劳动防护用品，并检查电气装置和保护设施是否完好，严禁设备带“病”运转。临时开关箱中必须装设漏电保护器，漏电保护器必须按产品说明书安装和使用。移动式电动工具和手动式电动工具应加装高灵敏动作的漏电保护器。
（三）强化电气作业人员安全教育
生产经营单位应开展防触电安全教育，通过案例学习、观看事故视频录像，吸取事故教训，做到举一反三，进一步提高电气作业人员防触电意识。生产经营单位应建立健全安全规章制度和操作规程，包括电气安全操作规程，电气设备检测检修制度等，保障电气作业人员有章可循、按章操作，强化安全生产规章制度的贯彻执行。