清溪镇“9.12”一般触电事故调查报告

2017年9月14日中午2时许，清溪安监分局接报称，清溪镇厦坭村金星二街2号发生了一起1人死亡的生产安全事故。为查清事故原因，认真吸取事故教训，严肃追究事故责任，东莞市人民政府成立了清溪镇“9.12”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并按规定邀请了第三市区检察院派员参加。现将调查处理情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

事故单位：东莞市创美环保净化工程有限公司（以下简称创美公司），位于东莞市清溪镇行政中心区鹿城西路5号名汇大厦A栋9楼02号，法人代表：余少江，成立于2010年4月2日，经营范围：环保工程、废水工程、废气工程、消音工程等。

事故发生地：东莞市广发橡胶制品有限公司（以下简称广发公司）生产车间楼顶楼面。广发公司位于东莞市清溪镇金星工业区，法人代表：赵修海，成立于2009年6月2日，经营范围：产销、加工：橡胶制品、玩具。

（二）事故设施情况

2013年11月，创美公司承包了广发公司废气处理设施的安装工程，创美公司负责工程施工安装、设备的制造及管路安装、工程运行。2015年9月，创美公司承包了该废气处理设施的营运管理，负责定期巡查，定期维护。2017年9月，创美公司知会广发公司，该设施的喷淋池镀锌盖板和活性炭吸附塔需要更换，广发公司同意了对盖板和吸附塔的更换。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

   2017年9月12日下午，创美公司员工肖院飞（死者）、肖良雄、肖桐光、刘兵、陈晓涛和一姓黄人员开始在广发公司楼顶楼面进行更换喷淋池盖板和活性炭吸附塔的施工。下午5点半左右下了一场雨，施工现场积水，施工人员鞋子均涉水潮湿。施工进行到当晚7时45分，创美员工肖国青来到施工现场，与刘兵、陈晓涛一起开始拆除喷淋池盖板。8时30分许，肖国青站在喷淋池上面拉喷淋池废旧金属盖板，站在喷淋池旁边的肖院飞见肖国青吃力，走过去徒手帮忙推盖板，在肖院飞触碰盖板的一刹那，肖院飞大叫 “有电”，紧接跑开约6米远处倒地不起，双手发抖。随后肖院飞被现场施工的其他员工送往清溪医院抢救。9时10左右，肖院飞经抢救无效死亡。

（二）应急救援过程

事故发生后，肖国青跑到肖院飞身边抓住其衣服，将其提起，一旁的施工员肖良雄、肖桐光、刘兵、陈晓涛抬起肖院飞到广发公司门口。陈晓涛开车将其送往清溪医院进行抢救。刘兵和陈晓涛在抬肖院飞过程中，拨打了“110”、“120”，同时通知了肖院飞的弟弟肖小飞。肖院飞在清溪医院抢救半个小时左右，医生宣告抢救无效死亡。

（三）现场处理情况

清溪安监分局于2017年9月14日中午接到事故报告后，立即组织相关单位和人员前往事故发生地，拍摄现场照片，责令暂时停止使用事故现场的废气处理设施，禁止无关人员进入事故现场。执法人员及时介入调查，未造成二次事故及群体事件。

三、事故伤亡和直接经济损失情况

事故造成肖院飞1人死亡。肖院飞，男，汉族，1983年9月22日出生，身份证住址：湖南省嘉禾县石桥镇枫梓溪村51号，身份证号码：                  ，于2017年4月入职创美公司任杂工。

事故发生后，创美公司主动与死者家属协商赔偿事宜。于9月17日与死者家属达成并一次性支付了一百万元人民币赔偿金。

     四、事故发生的原因

事故发生后，调查组聘请了市安全生产协会专家对事故原因进行了调查。经现场勘查，该废气处理设备由鼓风机、静电复合式净化器（以下简称净化器）、喷淋池和活性炭吸附塔组成，鼓风机紧邻净化器，净化器离喷淋池约3米远，活性炭吸附塔在喷淋池相隔约1米的另一旁。楼顶的楼面装有防雷接地线，其中一条从废气处理设备地面旁约10厘米处经过。净化器为高压设备，工作产生的静电高压为15KV，净化器外壳接地线与高压静电负极均共用了防雷接地线。净化器管道与喷淋池盖板相连，与防雷接地线连接一起是等电位。事故当天下午5点30左右，施工现场下雨，地面有积水，工人在事故发生时的鞋子都已进水潮湿。工人在整个施工过程中，鼓风机和净化器处于运行状态。当晚事故发生后，肖国青用万用表测得防雷接地线和净化器外壳对楼面近处电压220V，远处110V。

（一）直接原因

因净化器接地线的违规安装，净化器直接对接地防雷地线放电运行，楼面在积水的情况下，形成了跨步电压。肖院飞站在潮湿的楼面，徒手推盖板，手和脚处于不同电位，形成电流，发生了电击事故。

（二）间接原因

创美公司未制定安全生产规章制度和操作规程；未对施工现场进行生产安全事故隐患排查，及时发现并排除施工现场设备和楼面带电的隐患；未对从业人员进行安全生产教育培训，掌握本岗位的安全操作技能；未为所有现场施工人员提供绝缘劳动防护用品。

五、事故性质

经事故调查组认定：清溪镇“9.12”事故属一般生产安全事故。

六、相关单位履职情况

（一）生产经营单位履职情况

创美公司违规安装净化器接地线；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未为从业人员提供劳动防护用品。

余少江，作为创美公司主要负责人，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

广发公司已建立并落实各项安全生产管理制度完善。广发公司将废气处理设施的安装、运营发包给创美公司，签订了《环保治理工程合同》、《废气治理工程营运管理承包合同书》，合同中虽未就生产安全事故责任进行详细的约定，但双方约定由创美公司负责对工程的设计、施工安装、设备制造、管路安装、运行调试以及设施管理、维护保养。设施投入使用后，广发公司禁止本公司员工接近设备，管理到位。

（二）清溪镇相关单位履职情况

创美公司办公地点位于一商业大厦办公室，施工作业地点不固定，施工无需经安监、环保等部门备案或许可，监管部门无法及时对该作业进行监督。

七、事故责任认定及处理建议

创美公司违规安装净化器，未履行生产经营单位主体责任，未对该起事故的发生负有责任，建议由安全监管部门依照《生产安全事故报告和调查处理条例》和《中华人民共和国安全生产法》相关规定进行处罚。

余少江未履行主要负责人职责，对该起事故负有责任，建议由安全监管部门依照《生产安全事故报告和调查处理条例》和《中华人民共和国安全生产法》相关规定进行处罚。

八、事故防范和整改措施

（一）东莞市创美环保净化工程有限公司

创美严格按照设备安装要求，重新安装净化器；严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求，制定并落实本单位安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程、生产安全事故应急救援预案；严格按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；为从业人员配备劳动防护用品，并监督佩戴使用。

（二）环保、安监部门

环保、安监部门应加大对环保设施设备的隐患排查，要求企业按照相关法律法规、技术标准和规范性文件的规定和要求，结合自身特点，制定和完善安全生产规章制度、安全生产责任制度和安全操作规程，加强安全管理，防止同类事故的发生。

九、其它内容

事故调查报告签名表（另附页）。