桥头镇“11·2”一般触电事故调查报告
2017年11月2日凌晨2时许，位于东莞市桥头镇石水口村银河六路5号一楼D区的东莞市艺博塑胶科技有限公司生产车间内发生一起触电事故，造成一人死亡。
接报后，镇政府领导高度重视，镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。2017年11月6日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，经东莞市人民政府批准，成立由桥头镇人民政府、桥头镇总工会、桥头镇监察室、桥头镇政法办、桥头镇公安分局、桥头镇司法分局、桥头镇卫生和计划生育局、桥头镇社保分局、桥头镇供电分局、桥头镇安监分局组成的事故调查组，依法开展事故调查，同时邀请了东莞市第三市区人民检察院参加事故调查工作。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位、人员基本情况
1、东莞市艺博塑胶科技有限公司（以下简称为“艺博公司”），住所：东莞市桥头镇石水口村银河六路5号一楼D区，法定代表人：杨少锋，注册资本：人民币伍拾万元，成立日期：2014年03月20日。艺博公司是本起事故所涉及的生产经营单位。
2、杨少锋，男，汉族，1979年9月3日出生，户籍地址：湖南省永州市零陵区解放路127号，杨少锋是艺博公司实际负责人。
3、徐云华（死者），男，汉族，1966年1月5日出生，户籍地址：四川省营山县太蓬乡西门村2组，徐云华是艺博公司生产车间的工人。
（二）事发车间基本情况
艺博公司生产车间为单层钢结构厂房，共有3条生产线，其中位于左右两侧的两条生产线处于关机停产状态，只有位于中间的那条生产线有生产任务，事故发生在中间那条生产线的切粒机附近。
二、事故发生经过和救援、善后情况
（一）事故发生经过
2017年11月2日凌晨2时40分左右，隔壁厂（东莞市煜之丰塑胶原料有限公司）员工黎维亮在工作空闲时间，想去到艺博公司找徐云华聊天，当黎维亮进入艺博公司车间时，看到徐云华倒在切粒机旁，黎维亮马上到门卫室告诉保安，然后保安打电话给艺博公司老板杨少锋。杨少锋赶来后见徐云华倒在地上，头卡在塑料搅拌桶金属直梯构架缝隙中，身体紧靠塑料切粒机外壳，地上有一滩血水，于是安排人员急忙断开电源总开关，然后拨打120急救电话及110报警，桥头医院医护人员赶到现场后确认徐云华已经死亡。
（二）应急救援情况
经事故调查组询问相关人员证实，艺博公司分两班，白班上班时间为上午8时至晚上20时，晚班上班时间为晚上20时至第二天早上8时，事故发生时徐云华上晚班。11月1日23时24分，工业区门卫处监控显示和徐云华一同上晚班的工人先行离开，11月2日凌晨2时40分左右，隔壁厂（东莞市煜之丰塑胶原料有限公司）员工黎维亮发现徐云华倒在切粒机旁（当时艺博公司只有徐云华一个人在生产车间），马上到门卫室告诉保安，保安打电话告诉了杨少锋，杨少锋赶到现场后急忙安排人员断开电源开关并拨打了120急救电话和110报警，凌晨3时4分桥头医院医护人员赶到现场确认徐云华已经死亡。
2017年11月2日，桥头安监分局接桥头公安分局事故报告后，立即组织执法人员前往调查处理，并及时对艺博公司生产车间作出责令暂时停产停业整顿、从现场撤出从业人员的现场处理措施，防止次生事故的发生。
经综合评估，在本次事故中，艺博公司应急救援不及时，相关职能部门的应急处置及时有效。
（三）事故善后处理
事故发生后，桥头镇政府高度重视事故善后处理工作，多次组织事故发生单位艺博公司和徐云华的家属进行协商，做好相关善后处理工作。2017年11月15日，艺博公司（甲方）和徐云华的家属（乙方）签订协议书，根据银行转账记录显示，截止到2017年12月22日全部赔偿款已赔偿到位。
三、事故造成的人员伤亡情况
（一）人员伤亡情况
2017年11月2日艺博公司生产车间内发生一起触电事故，事故共造成1人死亡。死者：徐云华，男，汉族，1966年1月5日出生，户籍地址：四川省营山县太蓬乡西门村2组。
（二）直接经济损失
直接经济损失90万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1、徐云华在工作过程中清洁切粒机的卫生时违规站在塑料搅拌桶金属直梯构架上，一手触摸到塑料切粒机外壳、一手触碰到塑料搅拌桶金属直梯构架形成回路，发生触电。
2、设备老旧，绝缘损坏没有及时维护，相邻电气设备与金属构架没有作等电位连接。没有漏电保护，无专业电气人员维护维修电气设备。
（二）间接原因
1、塑料切粒机三相电动机控制箱接线端子绝缘损坏，致使塑料切粒机外壳带电，由于塑料切粒机控制开关没有漏电保护，断路器额定电流太大，没有及时切除故障电流。从事故现场拍摄的照片分析死者徐云华头卡在塑料搅拌桶金属构架缝隙中，身体紧靠塑料切粒机外壳，由于一人上夜班触电后未得到及时有效的施救，导致触电后长时间未脱离带电体，身体倒下后还是保持通电状态，触电时间长人体电阻下降，同时地上潮湿有水进一步加大了通过人体电流，导致徐云华当场触电死亡，身体部位严重电烧伤。
2、艺博公司未对员工进行安全生产教育和培训；未在有较大危险因素的切粒机、塑料搅拌桶金属直梯构架等有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除设备绝缘损坏、相邻电气设备与金属构架没有作等电位连接等事故隐患。
3、杨少锋作为艺博公司的法人代表和实际负责人，未建立、健全本单位的安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是从业人员在上班期间，正在从事生产经营活动中发生的一起触电事故，属一般生产安全责任事故。
五、相关单位及人员履职情况
1、根据现场证据及技术分析，徐云华在工作过程中清洁切粒机的卫生时违规站在塑料搅拌桶金属直梯构架上，一手触摸到塑料切粒机外壳、一手触碰到塑料搅拌桶金属直梯构架形成回路，发生触电，桥头医院医护人员赶到现场确认徐云华已经死亡。
2、艺博公司安全生产管理工作不到位。艺博公司未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况；艺博公司未在有较大危险因素的有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；艺博公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，未将事故隐患排查治理情况如实记录并向从业人员通报。
3、根据艺博公司的营业证照信息及对相关人员的询问笔录，艺博公司的法人代表和实际负责人均为杨少锋。经调查了解，实际负责人杨少锋未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
4、经调查了解，石水口村安全办于2008年成立，有7名专职安全员。石水口村安全办墙上悬挂着安全制度职责及人员构架图。2014年至今,石水口村党工委委员莫锦照担任石水口村安全办主任，负责安全生产工作。
2017年，石水口村安全办对辖区内的企业进行安全生产检查，发现存在的安全隐患及时对企业负责人进行批评教育及提出整改措施，并大力宣传安全生产的重要性。检查完毕后，由石水口村安全生产检查员签名确认，企业负责人签名，切实把安全生产工作放在首位。
2017年，石水口村委会每个月组织召开一次两委安全生产工作会议，由该村党工委书记莫文辉主持。石水口村安全办按照上级文件指示，根据村实际情况开展安全生产日常检查。
2017年8月3日，石水口村安全办巡查员对此次事故的发生单位（艺博公司）进行了检查，发现了两条安全隐患（1.车间通道堆货；2.车间员工不戴口罩），当场制作了《安全生产现场检查记录》并责令限期整改，2017年8月15日石水口村安全办巡查员到期进行了复查，艺博公司整改完毕。
六、事故责任的认定和对事故责任者处理建议
（一）事故责任认定
1、根据现场证据及技术分析，徐云华在工作过程中清洁切粒机的卫生时违规站在塑料搅拌桶金属直梯构架上，一手触摸到塑料切粒机外壳、一手触碰到塑料搅拌桶金属直梯构架形成回路，发生触电，桥头医院医护人员赶到现场确认徐云华已经死亡。徐云华对事故的发生负有责任。
2、艺博公司安全生产管理工作不到位。艺博公司未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况；艺博公司未在有较大危险因素的有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；艺博公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，未将事故隐患排查治理情况如实记录并向从业人员通报。艺博公司对事故的发生负有责任。
3、根据艺博公司的营业证照信息及对相关人员的询问笔录，艺博公司的法人代表和实际负责人均为杨少锋。经调查了解，实际负责人杨少锋未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。杨少锋对事故的发生负有责任。
证据有《现场检查记录》、《现场处理措施决定书》、《询问笔录》、现场照片等。
（二）事故责任单位和责任人的处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据事故调查情况，建议对这起事故的责任人作如下处理：
1、徐云华对事故的发生负有责任，鉴于其本人已经死亡，不追究责任。
2、艺博公司安全生产管理工作不到位。艺博公司未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况；艺博公司未在有较大危险因素的有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；艺博公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，未将事故隐患排查治理情况如实记录并向从业人员通报。艺博公司对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由安全生产监督管理部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。
3、根据艺博公司的营业证照信息及对相关人员的询问笔录，艺博公司的法人代表和实际负责人均为杨少锋。经调查了解，实际负责人杨少锋未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。杨少锋对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由安全生产监督管理部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。
4、事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。
七、事故防范和整改措施
（一）生产经营单位必须遵守安全用电原则。保护接零线要多重复接地，当设备有漏电或碰壳时能加速熔断器熔断或断路器路闸；所有相邻电气设备的金属外壳都要做等电位连接，包括临时移动电气设备也做等电位连接，防止因有设备漏电时出现电位差，当人体同时触碰到不同电位的两台设备而发生触电事故；规范电源接线，电源接线需穿管或经线槽走线；接零保护线截面必须与工作相线一样大；
（二）生产经营单位必须重视安全生产管理工作。生产经营单位要在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报；对设备经常性维护保养，对绝缘指标要要经常测试检查，保证设备的安全正常运行；
（三）生产经营单位必须加强对员工的安全生产教育培训。生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，知悉自己在安全生产方面的权利和义务；