横沥镇“4·19”一般触电事故调查报告
2018年4月19日16时许，位于东莞市横沥镇隔坑工业区的东莞市科泰汽车检夹具有限公司发生一名施工工人在二楼车间铺设电线电缆过程中触电死亡的事故。为查清事故原因，明确事故责任，防止类似事故的发生，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，经东莞市人民政府批准，由横沥镇副镇长兼安监分局局长孔炜坚同志担任事故调查组组长，横沥安监分局、横沥住房规划建设局、横沥党政办、横沥监察室、横沥司法分局、横沥公安分局、横沥社保分局、横沥总工会、横沥人力资源分局派员参加成立横沥镇“4·19”一般触电事故调查组（以下简称调查组），负责本次事故的调查工作,同时邀请了东莞市第三市区人民检察院参加，并聘请了东莞市安全生产协会专家参与此次事故的调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术检测、调查取证等分析，查清了事故发生经过和性质，并提出对有关单位和人员的处理建议及相关防范措施，现将有关情况报告如下：
一、 事故相关单位、人员基本情况
（一）事故相关单位和人员基本情况
1、广东卓泰机电装饰工程有限公司（以下简称卓泰公司），位于东莞市寮步镇莞樟路横坑段南门新村11号二楼，类型：有限责任公司（自然人独资或控股），成立日期：2014年01月22日，法定代表人：余景松，统一社会信用代码：914419000917791279，经营范围：高低压配电安装工程、给排水安装工程、中央空调系统工程、通风工程、节能改造工程、装饰装修工程、弱电智能系统安装工程。
2、东莞市科泰汽车检夹具有限公司（以下简称科泰厂），2018年2月24日搬迁至东莞市横沥镇隔坑工业区红棉路19号，该厂房约8600平方米，生产车间有二层，每层面积2100平方米，第一层是夹具车间，第二层是装配车间和CNC车间，主要生产汽车检夹具，部份机器已投入生产，现有员工200多人。
3、余景松，男，汉，汉族，1985年11月25日出生，身份证号： ，住址：安徽省安庆市宿松县凉亭镇三德村铁炉组18号，卓泰公司法定代表人和主要负责人。
4、任浪（死者），男，汉族，1992年2月1日出生，身份证号： ，住址：四川省达县马家乡白马村7组23号，卓泰公司员工，2018年3月入职，入职后在科泰厂安装电气设备。
（二）工程承包项目概况
科泰公司搬入该厂区需要进行水电气安装工程，及部分设备二次配电工程，科泰公司将上述工程承包给广东卓泰机电装饰工程有限公司（以下简称卓泰公司），双方在2018年1月15日签的工程承包合同，该合同工程项目已经完成。后来，科泰公司需对新买的4台CNC设备安装二次配电，双方在2018年3月24日签订了相关工程报价明细表，并约定科泰公司出材料，卓泰公司负责人工。此起事故发生在卓泰公司为科泰公司的新设备安装二次配电。
4月19日卓泰公司安排4名工人到科泰公司进行电气安装作业，其中王磊、白朝严在一楼，为食堂进行电气安装，周亚男、任浪（死者）为二楼车间的新增设备作电气安装（沿线槽铺电缆线、电线、开关等）。
二、事故发生经过和救援、善后情况
（一）事故发生经过
2018年4月19日下午，周亚南、任浪在二楼生产车间铺设电缆线路，二人从新增机床位置通过车间铁配线槽将二条5芯电缆拉至车间配电柜内。15时50分左右，电缆线放至电柜的垂直顶上方，周亚南站在车间配电柜旁的一台数控机床的顶上把二条电缆线从铁线槽拉出，递给下面的任浪穿入车间配电柜内（配电柜当时处于供电状态）。15时56分当任浪将手伸入电柜上部拉电缆线时，右手（未采取任何绝缘措施）误碰到了配电柜内第二层开关连接铜片的A相（黄色）和B相（绿色），左手触摸配电柜体，发生了触电事故。
站在机床顶上放电缆线的周亚南见下面拉电缆线的任浪没反应便探身向下查看，发现任浪倒在电柜前面，一只脚放在电柜内，意识到任浪可能触电了，急忙从机床顶上跳下来，拉开电柜内的总开关断路器断开了电源。周亚男同时呼叫科泰厂的员工帮助拨打120急救电话。此时卓泰公司在一楼装电线的电工王磊正好上二楼来拿电线，见任浪倒在地上后叫来同伴白朝严一同来抢救。王磊见任浪右手的掌心处有电击烧伤痕迹。随后他们会同科泰厂安全主任一起进行对任浪进行胸外挤压抢救。
（二）事故应急救援处置情况
横沥医院救护人员迅速赶到了事故现场，迅速对其救治，经抢救无效宣告死亡；事故发生后，横沥镇公安、安监等部门接报后迅速派出人员到现场开展调查，控制了事故现场，妥善保护事故现场，并采取相应的应急措施，确保生产现场安全，避免事故进一步扩大。
（三）事故善后处理
事故发生后，横沥镇政府相关部门、隔坑村委会、卓泰公司和科泰厂积极与死者家属联系，做好安抚工作。2018年4月24日，卓泰公司与死者家属签订了赔偿协议，并已支付了赔偿款，经询问，死者家属不同意尸检。
三、事故造成的人员伤亡、经济损失情况
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者任浪，男，汉族，1992年2月1日出生，身份证号： ，住址：四川省达县马家乡白马村7组23号。东莞市横沥医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》第一联-1推断：死者任浪的死亡原因为电击伤致心跳呼吸骤停。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失约96万元人民币。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）调查询问情况
调查人员对张春芳、余景松、郭伟、王磊、周亚男、白朝严、李定伟、戴海林、张招娣等进行了询问，制作询问笔录11份，从询问笔录中了解到：1、余景松是卓泰公司负责人；郭伟、王磊、周亚男、白朝严、死者任浪是卓泰公司的从业人员；死者任浪经郭伟介绍，于2018年3月到科泰厂安装电气设备。2、周亚南站在机床顶上放电线，见下面拉电缆线的任浪没反应往下一看，任浪倒在电柜前面，还有一只脚放在电柜内，周亚南急忙从机床顶上跳下来，拉开电柜内的总开关断路器断开了电源。周亚男同时呼叫东莞市科泰汽车检夹具有限公司的人帮助抢救。在一楼装电线的王磊正好上二楼来拿电线，见任浪倒在地上，急忙叫来一楼的白朝严一同来抢救。王磊称他见任浪右手的掌心处有电击烧伤痕迹。白朝严称他上二楼来急忙检查任浪的症状，发现任浪没有了心跳，右手手指有破伤。3、周亚男、张招娣、戴海林均表示2018年4月19日进行电缆铺设时没有断电操作。4、卓泰公司已制定了安全生产责任制、安全生产管理制度、安全教育培训计划；未制定安全教育培训记录、没有安全生产隐患排查记录、未制定安全生产操作规程。5、调查组对任浪（死者）的妻子张春芳进行了询问，张春芳拒绝对死者进行尸检。
（二）事故现场及勘察情况
2018年4月24日，调查组人员以及专家对事故现场进行勘察并查看了事故发生时的监控视频。
1、发生事故的车间为科泰公司二楼CNC车间处，现场电气配线采用桥架铁盒线槽配线。发生触电事故的配电柜为金属板材柜体，高度1800mm，宽度800mm，型号为XL-21，进、出电源线从柜顶部进线孔通过铁盒线槽接入配电柜内。
图1 事故现场图片