排水器水封被击穿，煤气泄露九人死亡
2005年10月26日15时30分左右，首钢公司铁厂园林绿化服务中心机械工程队清扫班职工宗某、韩某、张某等3人，在完成打扫任务后途经综合管网92号支架处,来到位于该处的转炉煤气管道排水器北侧围挡与宣传墙壁之间的夹道内停留。此后，某冶金工程建设有限公司在焦化厂进行电气检修改造中使用的，部兴隆工贸公司雇工张某、张某、范某、白某、韩某和王某等6人下班途中在该排水器南侧的消防通道上休息。此时，排水器水封已被冲破、煤气开始大量泄漏，由于当日气压较低，煤气扩散缓慢，形成大量煤气聚集，造成上述9人煤气中毒。
15时40分左右,某公司设备维检中心陈某从精品棒材车间高压值班室骑自行车返回办公室路上，看到马路上躺着两个人，其中一个人嘴角有白沫，同时闻到一股异味，感到情况异常，然后憋住呼吸立即冲了过去，向正在厂房东侧２号门巡视的保安中队队长董某和队员于某进行了报告。董某等人立即赶到事故地点，看到92号支架下方的煤气排水器附近倒卧多人，且处于昏迷状态。根据出事地点靠近煤气排水器的实际情况，董某怀疑是煤气中毒，当即向厂保卫科干事陈和生产计划科安全专业员李某报告，李某立即向总公司安全处煤气防护站报告，并通知本厂四作业区作业长刘某等人立即赶到现场抢救中毒人员。煤气防护站有关人员迅速赶到事故现场，切断煤气泄漏点气源并投入抢救工作。10月26日17时，区医院宣布9名中毒人员已经死亡。
事故原因：
北京市事故调查组通过勘查事故现场、查阅有关资料、询问事故目击者及相关人员，结合3次现场模拟试验，查明了此次事故原因，并认定这是一起由职工违章操作造成的责任事故。
直接原因
该公司动力厂燃气车间管道班丁班煤气输送工国某违章操作，是造成此次事故的直接原因。
2005年10月18日，国某在清扫92号支架处的煤气排水器过程中，违反动力厂《管道班技术操作规程》第一条第六款关于“排水器下部兰盘上好，泄水截门关闭，将排水器灌满水”的规定，在未将排水器灌满水的情况下即投入运行（该排水器设计水封高度3080毫米水柱，从低压侧注水形成低压侧有水而高压侧无水，单侧补水降低了排水器的有效水封高度），形成事故隐患。
由于排水器内没有灌满水，从10月18日至10月26日，排水器内的水受转炉煤气管道压力波动而被陆续排出，在26日12时33分左右，转炉煤气工作压力突然上升到1430毫米水柱时，排水器的水封曾被冲破，排水器中余下水量的水封有效高度低于管网压力波动值。至14时57分左右，排水器彻底失去了封住煤气的能力，导致煤气大量泄漏。
间接原因
排水器巡检制度未落实、规章制度不完善、日常安全管理不到位是造成此次事故的间接原因。
1、没有认真执行排水器巡检规定
动力厂燃气车间《管道班设备使用维护规程》明确规定，“每班对煤气排水、压风泄水、蒸汽乏汽进行认真检查”。但该排水器自10月18日清扫后至事发时的24个班次，动力厂燃气车间管道班没对排水器按规程进行认真检查。而且在岗位交接班记录中，弄虚作假，没有反映煤气排水器的真实情况。致使长时间没有发现该排水器存在的安全隐患，最终导致事故发生。
2、没有认真落实设备巡检制度且操作规程不完善
一是动力厂燃气车间对管道班执行《管道班技术操作规程》和《管道班设备维护使用规程》情况未进行认真检查，没有及时发现两个规程在管道班不落实的问题，以及对班组当日记录管理不严，交接班记录严重失实的问题。
二是《管道班技术操作规程》第一条第六款关于灌满水的规定缺少具体的操作程序，对此，动力厂没有及时进行修订和完善。
三是动力厂燃气车间外用工使用、管理不规范。10月18日参加92号支架处煤气排水器清扫工作的3人中，除国某外，其余2人是没有经过燃气车间煤气输送岗位技能培训和安全培训的外用工。
3、职工安全教育管理不落实，班组安全管理不到位。该园林绿化服务中心机械工程队清扫班，未规定组织开展班组日常的安全教育和安全生产活动。班组职工安全教育不落实，班组安全管理不到位。造成职工安全意识淡薄，冒险进入挂有安全警示标志的危险区域。
4、该公司有关专业管理部门工作不到位
一是该公司动力、电力、氧气三厂的技术操作规程，从2002年划归设备部统一进行管理后，总公司设备部对制度的执行情况没有组织进行认真地检查，未发现和纠正动力厂技术操作规程执行中存在的问题。
二是该公司设备部门对煤气排水器这种危险性较高的管道附属设施，没有进行有效的管理。
三是该公司安全处对动力厂日常安全监督管理指导不到位。
5、北京首钢设计院动力室在设计煤气排水器时，在制造图纸标注不详的情况下，未向动力厂具体说明煤气排水器的设计使用要求。
6、天气因素不利于煤气扩散
根据气象局10月26日气象要素报告，当天白天为轻雾，气压较低，不易于空气流动，泄漏的煤气在局部形成聚集。
（三）在此次事故的调查分析中，还暴露了在其它管理上存在的问题。
1、检修施工管理有漏洞，擅自使用外用工。北京首钢冶金工程建设有限公司机电设备安装分公司，在焦化厂进行电气设备检修改造过程中，擅自使用外用工。且在事故发生后，有关基层领导没有及时向总公司提供使用外用工的真实情况，干扰了事故调查的正常进行。
2、该公司焦化厂是电气设备检修改造的业主单位，对北京首钢冶金工程建设有限公司机电设备安装分公司使用外用工的问题失察。