擅进煤气干除尘箱体，未检测煤气中毒死亡

2004年9月19日，邢钢炼铁厂热喷工区煤气净化作业区甲班班长刘某（男，52岁，煤气净化工，本工种工龄2年）更换3#煤气干除尘3#箱体内除尘布袋。上午8点30分左右，刘某带领班级成员周某、张某切断煤气，打开放散后用氮气进行吹扫，吹扫半小时以后，打开3#箱体上人孔，采用自然通风的方式凉箱体。下午12点40分，刘某安排本班工人霍某去1#、2#煤气干除尘器检漏，王某去4#、5#煤气干除尘器检漏，并与霍、王二人约好在3#煤气干除尘下面会合后，再一起去拆除 3#除尘器下人孔。霍、王二人检漏走后，下午13点05分，刘某独自一人上到3#煤气干除尘3#箱体上人孔处作业。13点25分左右，王某从4#、5#煤气干除尘检漏回来后，在3#煤气除尘器下面未发现刘清环，便上到3#煤气干除尘3#箱体处找刘某，发现刘某躺在3#箱体内，随即跑下去叫来霍某、李某将刘某从3#箱体内救出，并在现场组织了急救。后送医院，抢救无效，于当日下午15点40分死亡。
事故原因：
1、刘某安全意识淡薄，违反“进入煤气区域内作业必须二人以上，方可作业”和“进入箱体作业前必须对箱体内的中的煤气和氧气含量进行监测，监测合格后方可作业”的安全操作规定在无人监护和未带报警器的情况下，独自一人擅自进入煤气区域内进行作业，是导致这次事故的直接原因。
2、刘某作为班长组织本班组人员在3#煤气干除尘3#箱体时违反“进入箱体作业，必须打开两个人孔”的工艺操作规程，在仅打开3#箱体一个上人孔的情况下，擅自进入箱体内作业，是导致这次事故发生的主要原因。
3、炼铁厂热喷工区忽视对职工的安全管理和安全教育，“互保对子”、“安全监护制度”、“安全确认制度”没有得到真正落实、班前安全教育、作业前安全措施严重流于形式，也是造成这次事故的主要原因。
4、炼铁厂疏于对安全管理的过程管理，安全管理存在漏洞，对“三大规程”的执行力度不够，缺乏对日常工作的安全监督和考核，造成制度落实不到位，是造成这次事故的重要原因。