未确认误开煤气阀，喷入厂房多人中毒

2004年2月25日早晨6：20左右，唐钢动力厂热电车间35吨3#锅炉发生爆管，停炉检修。19：30左右，3#炉抢修完毕，并对煤气系统进行N2吹扫置换。20：45左右，张某让值长李某电话通知燃气调度可以来人打开3#炉煤气眼镜阀引煤气。燃气调度刘某电话通知煤防站到35吨锅炉开3#高炉煤气眼镜阀，带着取样球胆。王某接到指令，让张某留下值班，带领翟某，董某坐防护车到35吨。21：10左右N2吹扫合格，引气准备就绪。张某让值长李某通知煤防员可以引气，王某带着翟某、董某、王某去现场操作，误将1#锅炉煤气阀门组打开。当顺原路回到厂房南门口时，听到有人喊“跑煤气了！熏着人了！”王某意识到阀门可能开错了，把钥匙给翟某，叫翟、董二人赶快把刚打开的阀门关上。翟某、董某立刻往回跑，迅速关闭蝶阀、眼镜阀。王某让防护车回煤防站拉呼吸器、苏生器，给钢厂北院2706120、市120打电话要救护车求救，派翟某在马路边等救护车。防护车拉呼吸器、苏生器到现场后，王某、董某等人员带着呼吸器迅速抢救中毒人员。把中毒的职工、民工抢救出煤气区后现场救护，送到医院抢救治疗。
这次煤气事故造成董某、王某、李某、张某日常四名职工中毒；柴某、程某、赵某、齐某、李某、阮某等6名外用工中毒，现已全部脱离生命危险。
工段长王某（男，38岁，锅炉工，本工种工龄17年）由于中毒严重，经抢救无效死亡。事故经济损失：120000元事故类别：中毒事故原因分析：
直接原因：
煤气防护站3名煤防员在执行燃气调度指令，为35吨锅炉3#炉开煤气切断阀送煤气过程中，不熟悉现场情况，开阀前没有进行认真确认，错误地将1#炉煤气眼镜阀、蝶阀打开，压力为12kpa的高炉煤气迅速喷入厂房，强大的气流将断口平台积灰吹起造成烟雾弥漫，锅炉主控室前是1#炉，主控室和1#区域煤气浓度瞬间升高，造成现场多人中毒。由于3名煤防员的误操作使大量煤气进入厂房和主控室是这起煤气中毒事故的直接原因。
间接原因：
1、煤防员在执行开煤气切断阀，引煤气作业时，现场只带便携式煤气报警器，不带呼吸器，违反带煤气作业的安全规定。事故发生后，由于没有呼吸器，不能及时到现场进行抢救，防护车回煤防站取呼吸器、苏生器，来回最快也需要十几分钟，延误了抢救时间，是这起事故的间接原因。
2、动力厂燃气车间在煤气安全管理上存在着一定漏洞，组织煤防员业务学习不够，煤防员不熟悉现场情况，现场阀组织无编号、无标示，也是这起中毒死亡事故的原因之一。
3、当班五名职工安全意识，自我保护意识差
当发现主控室煤气报警器已经满量程报警后，工段长王希纯在主控室内向副主任打电话报告情况，并按副主任的指令停2#炉煤气快切阀，开3#炉引风机的操作。但是未能及时佩戴主控室的呼吸器，其他四名司炉工也未能及时佩戴呼吸器。这是这起中毒死亡事故的次要原因。
预防措施：
1、事故发生后，公司立即召开安全紧急会议通报事故情况，要求各单位将这起由于误操作造成的煤气中毒死亡事故迅速传达到每个职工，结合实际认真组织讨论，举一反三，从中吸取教训。
2、各单位要组织一次安全检查，各煤气用户要重点检查煤气设备、管道、水封、排水器、阀门、支架、放散等、对管道、设备壁厚、接地电阻等进行一次测试，不符合要求的立即整改，消除隐患。
3、各煤气用户要认真组织学习煤气安全规程，带煤气作业、在煤气设施上操作要严格执行煤气安全管理规定，现场必须带呼吸器、苏生器。操作前，要认真进行确认，在不熟悉的现场、不熟悉情况时不得操作。
4、加强煤气设施的现场管理，对煤气设备、管道、支架、附属设施各单位必须按规定进行编号，现场在显著位置挂编号牌，或者有显著的标示。
5、动力厂燃气车间对35吨3个煤气快切阀要立即编号挂牌，便于现场辨认。现场标牌、警示牌，如：禁止合闸等，要挂在便于观察的位置，要挂牢，防止脱落。
6、各单位要加强对电控箱的管理，现在有两个以上的阀门的电控箱钥匙要分开保管，并挂有与现场相同的编号标牌，不允许拴在一起。需要打开某个阀门的电控箱时，领导或保管员要发给专门的钥匙，防止误操作其他电控箱。
7、各单位要加强煤气安全的培训，提高职工的安全防护意识，提高自我保护意识，提高自我保护救助能力。
8、结合公司三合一整合体系认证，对中、高度风险岗位的应急预案，应组织相关人员进行演练，提高职工处理突发事故的能力。