某炼铁厂“1.18”氮气窒息事故

一、事故经过
2008年1月17日15：50左右2#高炉热风发现 7#箱体内的布袋有损坏，通知高炉并停止使用，改用4#箱体，安排四点班用氮气对箱体进行了吹扫。18日早7：15热风技师付某安排丙班热风班长杨某将7#箱体的上下人孔打开，但不要进入。于是杨某领着另外两名热风工刘某、李某前去处理。先打开下部人孔再打开上部人孔后用煤气报警仪测量箱体内部，显示正常。此时刘某要进入箱体检查布袋情况，杨某没有允许其进入。再次用煤气报警仪检测仍然显示正常，此时，刘某再次说要进去看看布袋情况，随即就进入7#箱体内，杨某也就跟着进入7#箱体。这时刘某在里箱体人孔附近熏倒，杨某随之也熏倒，在外面的李某马上进行呼救，并将在人孔处的刘某拽出，这时听到消息的炼铁厂点检员温某、热风技师付某、2#炉前班长王某及曹某、曲某、孙某等人赶到将杨某救出，此时煤气防护站救护人员也赶到，现场并立即给伤者输氧抢救后送往医院。
二、事故原因分析
（一）直接原因
(1)热风工班长杨某没有严格遵守上级指令。炼铁厂热风技师付某在交代工作时已明确要求只打开人孔，不能进入箱体。但热风班长杨某没有按照工作指令执行。
（2）热风工刘某、杨某对氮气认识不足，违章用煤气报警器测量氮气，在进入箱体前没有通知煤气防护站进行检测、监护，自己擅自进入箱体。
（二）间接原因
(1)安全教育培训力度不够，岗位工对氮气知识了解不足。
(2)班长没有履行自己工作的安全职责，对班组成员违规行为没有进行有效制止。
(3) 违反GB6222-2005煤气安全操作技术规程10.2.2之规定，进入煤气设施工作时，应检测一氧化碳及氧气含量。同时在检测合格后允许进入煤气设施工作时，必须携带一氧化碳及氧气监测装置，并采取防护措施。
(4) 炼铁厂安全管理存在漏洞，安全防护措施落实不到位。