某能源动力厂“10·18”煤气中毒事故

2008年10月18日14时35分左右，某钢能源动力厂热力车间锅炉区域发生一起煤气中毒事故，造成能源动力厂燃气车间4名煤气防护工死亡；同时逸散的煤气还造成热力车间9名职工和1名外协人员轻度煤气中毒。
    事故经过
    10月18日上午，能源动力厂生产科安排热力车间开3#锅炉，10时40分3#锅炉并气，10时45分停6#锅炉，同时燃气调度通知燃气车间副主任何某某安排煤气防护人员关闭通往6#锅炉DN200高炉煤气手动眼镜阀。何某某随即电话通知煤防班副班长熊某某下午带领当班煤防工实施关阀停气作业。
   
    14时20分能源动力厂燃气车间煤气防护班副班长熊某某带领金某某、杨某、佘某某3名煤气防护工分别佩带空气呼吸器，熊某某还携带CO报警器，在热力车间6#锅炉离地面约20米高的顶层平台从事停煤气作业，热力车间汪某某现场配合。现场人员按照停煤气作业规定，先关闭眼镜阀前面的蝶阀，再开始关闭眼镜阀。当松开眼镜阀法兰时，由于眼镜阀阀板改为手动葫芦拉动，阀板翻动失控下坠，将正在阀板下方作业的煤气防护工佘某某头部击伤，在阀板未关闭到位煤气大量泄漏的情况下，熊某某和金某某、杨某将佘某某抬至5#锅炉炉顶走道平台后，误认为已到无煤气的安全区域，熊某某和金某某、杨某摘掉空气呼吸器，对佘某某进行施救。 随即金某某边下5#锅炉斜梯，边用手机向燃气车间副主任何某某报告说：“出事了，快来”。这时大量煤气从尚未完全关闭的眼镜阀处持续外泄，熊某某和金某某、杨某当场中毒昏倒。站在4#锅炉炉顶平台负责现场配合的热力车间锅炉工汪某某也中毒。何某某接到报告后，立即赶到现场，他发现随身携带的一氧化碳报警器严重超标报警，随即跑到6#锅炉值班室向热力车间副主任李某某借来空气呼吸器，两次跑向眼镜阀平台作业区，在5#锅炉顶部平台发现多人倒在平台上，同时发现还有大量煤气泄漏，便迅速跑下平台，向厂调度室值班长王某某和燃气车间主任金某报告：“6#锅炉现场煤气中毒，立刻派人施救”。调度室接到何某某报告后，迅速向鄂钢120求救；同时通知厂领导及相关人员，组织现场人员对中毒人员进行施救，启动煤气泄漏事故应急救援预案，通知4#、7#锅炉止火和老净化关掉4#、6#、7#锅炉主管DN1800水封阀。14时50分左右DN1800阀门关闭，切断煤气来源，现场煤气泄漏得到完全控制。
    燃气车间金某、黄某某、何某某立刻从各班抽调救援人员及空气呼吸器、煤气报警器组成现场救援队对中毒人员进行施救，15时20分所有中毒人员均被送往鄂钢医院和市中心医院紧急救治。经多方努力，熊某某、金某某、佘某某3人抢救无效于当天死亡，杨某经抢救无效于10月22日死亡，其余10名中毒人员经救治后于当月陆续痊愈出院。
    事故发生后，该公司集中所有人力物力进行抢救，立即成立伤员抢救和现场处理、事故善后、事故调查等三个工作组，组织相关单位对现场采取隔离措施，停用锅炉区域煤气，采取氮气置换等措施，现场得到有效控制，防止了事故的进一步扩大。事故原因
    ㈠直接原因
    焦煤气作业人员熊某某等4人在操作眼镜阀门前，没有将眼镜阀前面的煤气蝶阀关闭到位；用于翻动眼镜阀阀板的手动葫芦改变了原有翻动的方式，在松开眼镜阀法兰后，眼镜阀阀板失控下坠，击中佘某某头部，此时由于煤气压力过大，大量煤气从眼镜阀外泄，眼镜阀关闭至3/4处，在作业未完成的情况下，熊某某、金某某、杨某3人将佘某某抬到5#锅炉炉顶平台走道，误认为已进入安全区，摘掉空气呼吸器而吸入煤气，是导致煤气中毒事故发生的直接原因。
    ㈡间接原因
    1、危险作业组织不力，责任制落实不到位。能源动力厂领导的安全生产责任制落实不够，对停6#锅炉开3#锅炉，煤气切断（堵眼镜阀）作业组织领导不力，没能制定作业计划和措施方案，没有执行停送气的作业票及安全交底制度。
    2、煤气设施的日常检查、事故隐患整改制度执行不到位。煤气作业人员为了作业方便省事，擅自将眼镜阀的蜗轮传动装置与阀瓣脱离，眼镜阀阀瓣翻动时只能靠葫芦吊拉动，不能实现渐近式翻动，另外蝶阀开关指针损坏没有恢复，增加了作业的危险程度，导致在眼镜阀时失控击伤佘某某头部。
    3、职工的安全意识、危害辨识及应急处置欠缺。熊某某、杨某、金某某在未将眼镜阀关闭到位的情况下，将头部受伤的佘某某抬到5#走台时，误认为进入了安全区，取下呼吸器，准备对佘某某施救时吸入扩散的泄气而中毒。
    事故责任及处理意见
    “10·18”事故调查组通过对事故直接、间接及管理方面的原因进行分析、论证，以省市调查组确认，认定这是一起因在开3#锅炉停6#锅炉切断煤气的生产作业过程中组织、领导不力，安全生产责任制不落实，危险作业制度执行不到位；煤气蝶阀指针损坏，设备隐患未及时整改；煤防人员在作业未完成的情况下，对受伤人员施救地点煤气泄漏危险认识不足，施救不当造成的一起较大责任事故。