带环流拉开隔离开关导致母线失压

【案例简述】
4月22日，某供电公司220kV变电所在进行35kV线路倒闸操作过程中，操作人员错误填写操作票（开关两侧隔离开关操作顺序错误），并违规擅自使用“万能钥匙”解锁操作，造成带环流拉隔离开关，弧光引起隔离开关三相短路，主变压器后备保护动作跳闸，35kV母线失压，损失电量8.49kw•h，同时造成操作人和监护人被弧光灼伤。
【案例评析】
操作人员错误填写操作票，并违规擅自使用“万能钥匙”解锁操作，现场作业人员违章作业、不认真执行规章制度是造成本次事故的主要原因。
【案例警示】
严格执行两票三制，加强现场监督，认真执行安规的要求，落实防误操作各项制度和措施，加强变电所防误闭锁装置的解锁钥匙的管理，严禁擅自解锁操作。应加强防误闭锁装置的运行和维护，确保已装设的防误闭锁装置可靠投入，同时要加强管理，制定防误闭锁装置的运行与检修规程，正确使用和维护防误闭锁装置。
1．建立和完善微机防误闭锁装置中的电脑钥匙和万能解锁钥匙管理制度，电脑钥匙的电池要保持电能充足，随时能满足使用的需要。建立防误闭锁装置的解锁审批和管理制度，解锁钥匙应采用封存的办法，要有专人负责，设立解锁钥匙使用记录，每次使用后应填写使用时间，原因，批准人和使用人等。
2．加强生产现场劳动条件和作业环境的整治，深入开展危险点分析和预控工作，全面实施标准化作业，严格规范作业流程和作业行为。要加强作业现场各类工器具的安全检查和管理，严格按照规定进行预防性试验，杜绝因工器具问题引发事故。
3．要切实加强生产现场的安全检查、监督，严格执行安全规程规定，严格执行两票三制，认真落实各项安全组织措施和技术措施，坚决杜绝各种违章行为。对于违反安全规定、不执行规章制度的各种行为要坚决予以制止，并按规定严肃处理。
4．要切实加强安全教育和安全技能培训工作，提高作业人员的安全生产意识、安全防护能力及业务技能水平，严防各类人员责任事故的发生。要加强事故分析和事故预演工作，提高各类人员的事故应急能力和事故处理能力，防止发生因处理不当造成事故扩大。