设备未核对导致电气误操作事故

【案例简述】
某火电厂于1979年12月26日投产，装机容量4×25MW。2006年9月26日，其代管的135MW机组在停机倒闸操作中发生电气误操作事故。
2006年9月26日2时08分，电气主值班员马某（监护人），沈某（操作人）进行135MW机组停机操作。在105开关已断开后，马某安排沈某做记录，巡操员王某作为操作人，按照预先审定的操作票继续后续操作。按操作票本应拉开1052刀闸，停机操作即结束，但实际操作中两人均未认真检查1051刀闸的实际位置（原已在断开位置），马某将1051刀闸当作1052刀闸进行操作，误合1051刀闸，造成了用1051刀闸进行110kVⅠ、Ⅱ组母线合环，产生弧光已意识到错误，继续往合的方向操作，但合不上，然后本能地拉开1051刀闸时，110kVⅠ、Ⅱ组母线差动保护动作，导致该厂2J1、2J2、2J3、2J4、2J5、2J6、2J8开关跳闸，110kVⅠ、Ⅱ组母线停运，6kVⅢ、Ⅳ段、380VⅢ、Ⅳ段工作电源跳闸，#2、3、4机负荷到零，#3、4炉熄火，#1机负荷14 MW，供该厂厂用电和35 kV地区负荷。2时10分将情况向中调、地调汇报，逐步恢复系统运行。
【案例评析】
1．未严格执行电气倒闸操作票制度。操作中存在违反规定变更操作人，错走电气间隔，未执行逐项唱票、复核确认制度，监护人亲自动手操作等问题。
2．设备本身存在装置性违章，发电机出口刀闸1051与1052机械闭锁不起作用，防误闭锁管理不到位。
3．安全生产工作组织较为混乱。135MW机组停机电气操作中擅自变更操作人，未履行操作人变更等手续，“两票三制”得不到严格有效执行，设备存在安全隐患，违章未得到及时制止以及人员安全意识薄弱等，暴露出各级安全生产责任制不落实等问题，安全生产还存在较多薄弱环节。
【案例警示】
1．进一步强化安全生产意识，认真落实各级安全生产责任制，企业主要领导要亲自抓安全生产防范措施的落实，做好事故防范工作，严格执行重大操作领导到位制度，实现安全生产规范管理。
2．严格按照《安规》、《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》，严格落实“两票三制”和防止电气误操作各项措施，完善设备防误闭锁功能。
3．强化安全生产规章制度落实，把抓“反违章”、“两票三制”落实同“危险点”分析有机结合，突出以“三铁”反“三违”。
4．加强人员教育和培训，突出抓好生产一线和管理人员的安全培训，严格考试、考核工作，强化安全生产意识，切实提高员工的反违章技能。
5．加强安全监督管理工作，加大对各种违章行为的监督检查和处罚力度，落实好防止事故措施。
6．切实加强安全生产应急管理，做好各类事故的预案编制和演练工作。