国网河北省电力公司保定供电分公司“3·23”触电事故调查报告
2015年3月23日9时40分左右，国网保定供电公司在110KV朝阳路变电站1号主变单元进行春检试验时，发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失155万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，保定市新市区人民政府于2015年3月30日成立了由区政府副区长任组长、区安监局、区监察局、区公安分局、区总工会、先锋街道办事处等有关部门人员参加的“国网保定供电分公司110KV朝阳路‘3?23’触电事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请区人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
国网河北省电力公司保定供电分公司（以下简称国网保定供电公司）。成立于1983年12月1日，营业执照注册号130600300017153，经济类型全民所有制分支机构（非法人），隶属于国网河北省电力公司，营业场所位于保定市阳光北大街138号，负责人王军利，经营范围电力销售，农电器材及工矿企业电力器材、配套设备。有员工1929人，上年销售收入121.69亿元。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
按照国网保定供电公司检修计划安排，2015年3月23日，将对110KV朝阳路变电站部分设备进行试验、检修等工作。本次工作共有六个专业班组进行作业，工作总负责人乔红军（变电检修室技术监督专责），工作票许可人孙建荣（变电运维室联盟路运维班主值），工作票签发人赵飞（变电检修室开关一次专责），工作票编号13D1021503028。其中变电检修三班负责501开关柜全回路电阻测试等工作，班组负责人张海岩（变电检修三班班长），作业小组工作负责人刘树元（变电检修三班专责工），作业人员孙伯威、陈学红（二人均为变电检修三班初级工）。
3月23日8时02分，运维人员设备停电操作完毕并按照工作票要求布置现场安全措施后，工作许可人孙建荣，带领总工作负责人乔红军及各班组工作负责人共同检查运维人员所做的安全措施，办理工作许可手续。完毕后，总工作负责人乔红军向全体参加当日工作的人员交待安全措施、带电部位、危险点及注意事项，并与各班组负责人办理工作开工手续。
8时12分开始，各班组分别组织进行班组级安全技术交底。张海岩带领刘树元、陈学红、孙伯威到10KV开关室，列队交待工作内容及安全措施，并到501柜后指明地线位置，指出“10KV3号母线带电”，但未指明具体带电部位。8时20分，作业小组工作负责人刘树元对小组工作人员陈学红、孙伯威进行小组安全技术交底，并重述了“10KV3号母线带电，501电流互感器柜内母线带电”的注意事项，陈学红、孙伯威分别在安全控制卡学习确认栏签字确认，然后进行501开关及501-3刀闸手车的例行试验及柜体检查工作。
9时30分左右，变电检修三班作业小组开始进行10KV501主进开关柜全回路电阻测试工作。张海岩进行了工作分工，由张海岩带领孙伯威到开关柜后进行试验前准备工作，由刘树元带领陈学红在开关柜前进行推手车进柜工作。张海岩、孙伯威将试验所用工器具、电源缆轴等物品放到开关柜后，张海岩离开501开关柜后柜到西侧过道看后几天的工作计划。
9时40分，孙伯威在无人监护的情况下打开了501开关柜后柜上柜门内母线桥小室盖板（小室内部有带电的10KV3号母线，横跨过垂直方向的主变进线母线桥，并处外侧），误触碰10KV带电母线（根据医院鉴定证明，判断为通过其双手、柜体形成放电通道），孙伯威大喊并倒地。
（二）事故救援过程。
事故发生后，现场其他工作人员立即对其进行现场急救并拨打120急救电话。9时55分，急救车到达并将伤员送至保定市第二医院。12时22分，伤者经医院抢救无效后死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
孙伯威（变电检修三班工作班成员）违反《国家电网公司电力安全工作规程》Q/GDW1799.1-2013（以下简称安规）及作业指导书的相关规定，在没有监护的情况下擅自打开501开关后柜上柜门内母线桥小室盖板，误触碰带电母线，造成触电。
（二）间接原因。
1．班组工作负责人张海岩违反《安规》规定，带领孙伯威来到开关柜后做开关柜全回路电阻测试准备工作，作为监护人擅自离开作业地点，未认真履行监护职责。
2．工作准备不充分，现场危险点辨识不全面。设备安装后，现场人员对10KV501进线开关柜内母线布置方式不清楚，没有提前开展现场勘察，没有对10kV#3母线带电情况进行深入分析，没有针对501开关柜后上柜10kV#3母线带电的危险点采取有效预控措施，现场安全措施不完备。
3．管理人员现场监督管理不到位。到岗到位人员未按有关规定认真履行职责，未能发现现场安全措施不完备的问题，未能及时发现并制止现场违章行为。
（三）事故性质。
这是一起因违章操作、安全生产管理不到位而引发的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议公司内部处理人员。
1．张海岩，国网保定供电公司变电检修室变电检修三班班长，当日班组工作负责人，违反《安规》规定，作为监护人擅自离开作业地点，未认真履行监护职责，对事故发生负有主要责任。责成国网保定供电公司依照内部规定给予行政留用察看两年的处分，撤消班长职务，并处罚金20000元，处理结果报新市区安监局备案。
2．赵飞，国网保定供电公司变电检修室专责，当日工作票签发人、10KV设备区作业安全监督，所签发工作票的安全措施不完备，没有及时发现并制止作业现场的违章行为，对本次事故负重要责任，责成国网保定供电公司依照内部规定给予行政留用察看一年的处分，并处罚金20000元，处理结果报新市区安监局备案。
3．乔红军，国网保定供电公司变电检修室专责，当日现场总工作负责人，没有认真组织分析现场安全风险并对安全措施予以完善，未及时发现并制止作业现场的违章行为，对本次事故负重要责任，责成国网保定供电公司依照内部规定给予行政记大过的处分，并处罚金20000元，处理结果报新市区安监局备案。
4．孙建荣，国网保定供电公司变电运维室联盟路运维班，当日工作许可人，对工作现场布置的安全措施进行补充，但不完备，对本次事故负重要责任，责成国网保定供电公司依照内部规定给予行政记大过处分，并处罚金20000元，处理结果报新市区安监局备案。
5．刘树元，国网保定供电公司变电检修室变电检修三班，当日小组工作负责人，没有认真组织本小组工作的安全风险分析并提出相关措施，没有及时发现并制止作业现场的违章行为，对本次事故负重要责任，责成国网保定供电公司依照内部规定给予行政记大过的处分，并处罚金20000元，处理结果报新市区安监局备案。
6. 郭猛，国网保定供电公司变电检修室副主任，对作业人员未尽到监督管理职责，对此次事故负有重要责任，责成国网保定供电公司依照内部规定给予行政记大过处分，免去其变电检修室副主任职务，并处罚金20000元，处理结果报新市区安监局备案。
7. 陈磊，国网保定供电公司变电检修室主任，对安全生产职责履行不到位，对此次事故负有重要责任，责成国网保定供电公司依照内部规定给予行政记大过处分，并处罚金20000元，处理结果报新市区安监局备案。
8. 佟智勇，国网保定供电公司变电运维室主任，对安全生产职责履行不到位，对此次事故负有重要责任，责成国网保定供电公司依照内部规定给予行政记过处分，并处罚金15000元，处理结果报新市区安监局备案。
9. 梁爽，国网保定供电公司运检部代主任（检修分公司代经理），对安全生产职责履行不到位，对此次事故负有重要责任，责成国网保定供电公司依照内部规定给予行政记过处分，并处罚金20000元，处理结果报新市区安监局备案。
10. 王利石，国网保定供电公司安全总监兼安质部主任，对安全生产职责履行不到位，对此次事故负有重要责任，责成国网保定供电公司依照内部规定给予行政警告处分，并处罚金10000元，处理结果报新市区安监局备案。
11. 王向东，国网保定供电公司副总经理，分管安全生产工作，对安全生产职责履行不到位，对此次事故负有重要责任，责成国网保定供电公司依照内部规定给予行政记过处分，并处罚金20000元，处理结果报新市区安监局备案。
（二）建议给予行政处罚人员。
12．王军利，国网保定供电公司负责人、负责公司全面工作，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，建议新市区安监局对其处上一年年收入30%的罚款，计4.7万元。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议。
国网保定供电公司。未依法履行安全生产主体责任，对从业人员进行安全教育和培训不到位，职工安全意识淡薄，违章、冒险作业，且对现场作业疏于管理，缺少有效的监督，未能及时发现并制止违章作业行为，对事故发生负有责任。建议由新市区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，对国网保定供电公司处25万元的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
（一）国网保定供电公司要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，立即采取行动，开展安全生产大检查，认真查摆安全生产工作中存在的问题和隐患，深刻剖析思想、作风、纪律方面存在的差距和不足，制定有效措施，切实解决问题，夯实安全基础。
（二）强化危险点辨识与控制，确保现场安全措施完备。加强作业现场勘察，对变电站部分停电或特殊性的作业，组织检修、运行等相关人员提前进行现场勘查，系统辨识安全风险，制定完善的控制措施。做好现场作业前的危险点再辨识，根据现场实际补充完善安全措施。同时要加强作业现场的安全检查，严肃查处各种违章行为，提高现场安全管控水平。
（三）加强员工安全和技术培训。以《安规》为重点开展安全培训。强化管理人员和作业人员技术技能培训，使各级人员熟练掌握本岗位作业项目的危险点、作业流程和技术要求，提升员工自保、互保和履职能力。