一起氨中毒事故原因分析

　　1998年4月26日22时57分，四川省自贡某公司氯甲烷车间冷冻站高压氨压缩机的液氨在瞬间发生大量泄漏，导致人员窒息伤亡事故。

　　一、事故经过

　　1998年4月26日22时27分，氯甲烷车间冷冻站—40℃系统在年度停产大修结束后正常开车过程中，2号高压氨压缩面的气缸破裂，液氨在瞬间发生大量泄漏，使在机房工作的宋某等8名当班职工不同程度中毒。但肖某临危不惧，在自救同时，对事故进行了恰当的、有效的处置，且通过随后赶到现场的气防站急救站及市消防支队等奋力抢救，控制了事故，并有效防止了事故的扩大。8名当班职工经全力抢救，除宋某因中毒窒息伴水肿医治无效，于23时05分死亡外。这次事故造成直接经济损失17.6万元。

　　二、事故原因

　　事故发生后，事故调查组坚持实事求是、尊重科学的原则开展了现场勘查及取证工作并组织有丰富经验的工程技术人员、专业人员反复分析事故起因，得出以下结论：

　　1.直接原因

　　（1）新购进的—40℃中间冷却器的内盘管被损坏，导致在开车过程中，加盘管被损坏，导致在开车过程中，加入到盘管中的液氨泄漏。

　　（2）更新的两台中间冷却器到厂后，公司机动处虽然对其进行了外观检查及焊缝控伤检查，却没有按规定对有关部位进行单独水压试验，便将两台设备进行安装。

　　2.间接原因

　　（1）此次停产大修时间短、任务重加之再场当时停水，客观上无法试水压。待设备安装完毕后，对系统虽然进行了气密性试验，但由于没有分别按高低压进行稳压试验，始终没能及时发现这一潜在重大隐患。

　　（2）在开车过程中，操作工检查不够仔细，未能及时发现—40℃中间冷却器液面猛涨的情况。

　　（3）检修后未清理现场，现场显得十分零乱，给当班职工安全撤离及抢救工作带来困难。

　　总之，这起事故的主要原因是公司在设备管理上不完善，有漏洞，没有执行压力容器入厂检验的有关规定。

　　三、防范措施

　　1.加强对压力容器的全过程管理，严格执行压力容器入厂检验的规定，完善公司设备管理制度。

　　2.加强职工技能培训及安全教育，正确使用防护用品，强化职工安全意识，提高职工在各种突发性异常情况下的应变能力。

　　3.大修再忙，安全不松。大修结后要给开车创造必要的条件，要做到工完、料尽、场地清。

　　4.提高各级管理人员素质，加强现场检查，严格执法。