电控部电气作业人员违章作业造成短路被电弧灼伤事故

一、事故经过：
　　2008年6月22日早班，湖南宜化能源事业部煤棒B系统1#棒机配电屏内电源隔离开关A相上接头处烧断。上午，电控部制定了A、B相之间放木板，避免A、B相接触；作业人员带绝缘手套；将套筒扳手作绝缘处理的三项安全措施，要求副部长郑之炜、电气主任龙雯和造气维护班电工班长唐永军务必于当日处理到位。20：20，龙雯和唐永军到现场作业。20：37，作业人员在使用钢丝钳与套筒扳手紧固过程中，因钢丝钳错位，引起A相接地，导致三相短路，产生电弧，造成2人电弧浅度烧伤（轻伤）。
二、事故产生后果及影响效益：本次事故造成2人电弧浅度烧伤（轻伤）。
三、事故原因分析：
（一）物的不安全状态：1、煤棒B系统1#棒机配电屏内电源隔离开关A相上接头烧断处直接与母线相连。该母线带有单回路供电的3#造气系统负荷；2、带电作业；3、进行了绝缘处理的作业工具绝缘强度不够。
（二）人的不安全行为：1、龙雯与唐永军在方案没有得到审批的情况下违章带电作业，操作不慎，在处理过程中，钢丝钳错位，引起A相接地；2、电控部副部长郑之炜违章指挥，在方案没有得到批准的情况下同意龙雯与唐永军作业，没有及时制止。
（三）管理因素：1、电控部管理不严，管理存在漏洞和空白，存在明显的“重生产，轻安全”的现象，该次作业没有制定书面检修方案，没有监护人，没有办理相应的检修票证；2、电控部安全培训不到位，员工安全意识薄弱，明知有危险，还是侥幸冒险蛮干；3、电控部电气检修标准化不够，没有按“检修四表”的要求规范作业。
四、吸取教训及应采取的措施：
（一）规避物的不安全状态应采取的措施：1、禁止带电作业，凡特殊情况下须带电作业时，必须采用专门票证，并按程序审批；2、穿戴符合安全要求的劳动防护用品，使用满足安全要求的电仪作业工具。
（二）防止人的不安全行为应采取的措施 ：1、杜绝违章作业，加强作业监护；2、杜绝违章指挥；3、提高安全作业技能和危害辨识能力。
（三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、电控部从严管理，消除管理漏洞和空白，正确处理生产和安全、影响台时和安全、进度和安全等之间的关系，始终坚持“安全第一”，严格执行各项安全生产规章制度；2、规范电仪作业，在线电仪作业必须由生产岗位主操以上人员签字，并由生产岗位班长安排专人进行现场监护；3、加强电气作业安全防护，电控部按规定及时为员工配备劳动防护用品，综合办人力处制定电工等特种作业人员劳保用品配备标准，并及时予以更新到位。电气作业人员作业时必须按要求穿戴好绝缘鞋、绝缘手套、棉织工作服；4、加强对电仪工所使用的工机具管理，现场作业必须采用符合规定的电仪作业工机具；5、加强安全教育培训工作，提高全体电仪人员的安全意识、业务水平和作业技能，把本次事故作为电控部安全教育的一个重点，举一反三地汲取深刻教训；6、规范票证管理，落实工作票制度、工作许可制度、工作监护制度等制度，对电气作业第一、二种工作票等票证进行完善，并加强审核力度；7、将集团发生的电仪事故案例进行归纳汇总，作为电仪安全学习的教材；8、电控部稳步推进检修标准化工作，严格按“检修四表”的要求规范作业。