磷铵电工杨汉松处理电机跳闸被电弧烧伤的事故

一、事故经过：
　　2009年2月16日上午9：40左右，磷铵事业部选矿工区高压水封A泵跳，岗位操作工联系值班电工杨汉松检查。在第一次检查过程中，将抽屉取下查看无异样便复原进行合闸处理，但指示灯未能显示，便准备第二次将抽屉取下查看原因，但因抽屉配电单元机构卡塞而不能将配电单元整体取下，杨汉松用试电笔测试抽屉柜内空气开关进线端子通电情况时，由于抽屉空间狭小且视线不好，其本人不慎将试电笔顺接线桩头底部滑至空气开关底部固定金属板上，使试电笔金属部分将开关进线带电部分与已接地固定金属板直接联通，造成瞬间相对地短路，产生电弧将杨汉松右手背深二度烧伤，脸部轻微灼伤。
二、事故产生后果及影响效益：本次事故直接损失为杨汉松右手背深二度烧伤，脸部轻微灼伤。间接损失无法估算。
三、原因分析：
（一）物的不安全状态：杨汉松在检修过程中所用试电笔顶部裸露金属端距离较长。
（二）人的不安全行为：杨汉松安全意识不够，在检修的过程中个人习惯性违章（打开抽屉单元前门直接进行检修）。
（三）管理因素：1、在MNS、GCK柜型检修时，电控部对正常情况下是否需要打开抽屉单元前门进行直接检修未进行规范；2、电控部对新进人员的安全培训不到位，对个人的习惯性违章行为管理不力。
四、吸取教训及应采取的措施：
（一）规避物的不安全状态应采取的措施：将电仪工所有涉及带电场所作业的工具进行改进，在保证功能情况下，将试电笔、电工起子过长的裸露金属部分进行绝缘胶布或黄蜡套管包扎处理。
（二）防止人的不安全行为应采取的措施：针对此次案例以及“2.15”楚星公司合成氨火灾事故案例在电控部分片区进行一次案例学习及安全大讨论，对操作工加强培训，做好学习及讨论记录。
（三）堵住管理漏洞应采取的措施：电控部规范从现在起对MNS、GCK柜型检修时，正常情况下不得打开抽屉单元前门进行直接检修，必须整体取下断电作业；若出现异情须进行带电检修，必须在当班班长同意并采取相应防范措施的情况下进行检修，相关检修方案必须存档备查。