氯碱维修工触电死亡事故

一、事故经过：
　　2008年7月6日22：12左右，氯碱事业部乙炔工段值班维修工周泽松（男，36岁）到电石破碎岗位例行对6#行车小电动葫芦钢丝绳锚点进行预紧。周泽松到现场后与吊坨工李远坤、李运红等人协商行车小电动葫芦钢丝绳锚点紧固事宜，要求吊坨工指挥行车靠边停车。李远坤说：“等我们将电石运输车上剩余几个电石坨摔完后再停行车”。一会儿电石坨摔完后，李远坤用手指挥行车司机詹祖华将行车靠边暂停作业。周泽松在未与行车司机詹祖华联系的情况下，自己爬上行车检修平台对小电动葫芦钢丝绳锚点进行预紧，当班行车司机詹祖华坐在行车驾驶室内做岗位记录也未及时发现周泽松已登上平台。周泽松登上行车检修平台时间不到5分钟，在下面观察的吊坨工李运红感觉行车上没有动静，再仔细观察发现周泽松靠在平台栏杆上，双臂下垂。李运红遂到行车操作室通知行车司机詹祖华，并和詹祖华一同到平台查看，发现周已经不省人事，行车司机詹祖华立即向班长姜童汇报，并协同吊坨工李远坤、李运红迅速将其从行车上抬至摔破间外空地处进行人工呼吸。班长姜童打宜都二医院急救电话4668299，并随即通知相关领导，22：48救护车赶到将其送至医院，后经抢救无效死亡。据事后调查，乙炔工段值班维修工周泽松当时在未通知班长、操作工及行车未断电情况下，冒险进入行车检修平台准备对钢丝绳锚点进行预紧，当踏上小车刹车装置上时，右脚不慎踩在小车刹车装置的380V电源接线盒上，致使接线盒被踩破，右小腿与裸露的线头直接接触，电流通过身体、手臂及握住的栏杆形成回路，使其受电击伤害致死。
二、事故产生后果及影响效益：此次事故支出死亡家属丧葬及抚恤费用计240000元，处理事故善后工作的事务性费用计64937元，事故罚款100000元，共计404937元。
三、原因分析：
（一）物的不安全状态：1、舱口门联锁和端梁门联锁保护装置因未接线而处于失效状态，当维修工打开上下门时行车电源并未断开；2、行车改造时新加的小电动葫芦未经相关部门评估验收，钢丝绳锚点需要维修工不定期进行预紧，为此次事故埋下了隐患。
（二）人的不安全行为：1、值班维修工周泽松严重违章作业，在未办理检修作业证、未通知行车司机对运行设备进行断电的情况下就冒险进行作业，致使其进入检修部位时误将行车小车刹车接线盒踩破而触电死亡；2、行车司机、吊坨工对周泽松违章作业行为未及时察觉并及时进行制止。
（三）管理因素：1、事业部对维修工安全培训不到位，行车安全检修作业指导书未深入人心，检修作业未按照要求办理票证并落实相关措施；2、相关部门对特种设备研究不够，行车改造后，新安装专门摔电石坨的小电动葫芦钢丝绳锚点经常松动，需要不定期预紧；3、事业部对特种设备关注不够，未制定相应管理措施。管理变更后，管理未跟上来，形成了管理真空；4、日常安全隐患检查不到位，对存在的隐患未及时反馈并处理，相关职能部门监管不够。
四、吸取教训及应采取的措施：
（一）规避物的不安全状态应采取的措施：1、对所有行车电气联锁保护装置进行检查、整改；2、对6#行车小电动葫芦进行拆除，行车操作平台到天台楼梯加栏杆上锁，钥匙放在操作室保管。
（二）防止人的不安全行为应采取的措施 ：严格执行特种设备管理制度，规范行车日常检查、检修管理程序，维修工检修需上行车天台的，必须在操作室登记，由操作工断电挂牌，维修工签字确认，操作工将行车驾驶室门打开并反扣死，维修工方能上天台进行检修，由操作工监护。
（三）堵住管理漏洞应采取的措施：加强安全意识和安全技能培训，对此事故开展安全责任心大讨论。