更换变换脱硫泵断路器时造成人员触电事故

一、事故经过：
　　2005年11月2日１４：３０分，电控部电工蒋泽辉、敖永兴、新工骆第波在敖永兴分管的变换配电室更换３＃脱硫泵断路器，敖永兴在配电盘前用起子松动螺丝，蒋泽辉在盘后用左手扶在配电盘柜体上，右手松动固定螺帽（螺帽及作业空间较小，不能戴绝缘手套），右手不慎触及旁边另一带电断路器上端，造成单相触电，右手拇指被电击轻度烧伤。
二、事故产生后果及影响效益：蒋泽辉右手拇指被电击伤，医疗费用1000元。
三、原因分析：
（一）物的不安全状态：1、作业点临近带电空开未用绝缘纸有效间隔；2、螺帽太小，不能戴绝缘手套；3、空间狭窄；4、由于生产特点，不能断电检修。
（二）人的不安全行为：敖永兴责任心不强，安全意识淡薄。在自己分管的片区作业时，未落实有效安全措施，且在出现违章时，未有效制止。
（三）管理因素：未严格规范、执行工作票制度。
四、吸取教训及应采取的措施：
（一）规避物的不安全状态应采取的措施：作业时不能有效断电，要用绝缘纸等工具有效间隔。
（二）防止人的不安全行为应采取的措施：1、电控部人员上班时一定要穿绝缘鞋；2、每个配电室配置绝缘手套，配备停电专用拉手。
（三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、严格规范、执行工作票制度，特别是电控部内部自行检修时的工作票证制度；2、维护班设立班组安全员，对班组安全作业负责；3、加强安全、业务培训，提高员工安全意识和业务水平。