硫酸维修工触电事故

一、事故经过：
　　2006年9月28日硫酸事业部硫四片区维修小组长王建国担带领昊达外施队人员王应先、周兴鹏、向斌对硫四1#换热器出口管道膨胀节漏点进行补漏。10:00王建国查明漏点位置后准备施焊，因现场温度较高，需要排风扇，王建国将风扇抬至现场后，未与当班班长、操作工联系，于11:30便亲自动手，将排风扇电源接上，但打开电源开关后，排风扇不动作。此时，王建国作为非专业人员，不懂得电器专业知识，盲目蛮干，在未通知电工的情况下，对电源线路实施检查。在检查过程中，因漏电保护器出线端松动，导致一相脱落，已失去保护作用。而在王建国违章作业擅自动用电器设备时，外施队监护人王应先对王建国的违章行为也未加以制止。14:40左右王应先见王建国被击翻在电线接头上，王应先迅速将电线拉开，通知维修工张流虹现场施救，14:54拔打120，15：00送往宜都市第二人民医院抢救，属重伤。
二、原因分析：
（一）物的不安全状态：1、转化器一段出口温度较高，且有SO2其它泄漏，人无法作业，需用排风扇降温，带来了新的危害因素；2、漏电保护器出线未接牢固，导致一相脱落，漏电保护器失去作用。
（二）人的不安全行为：1、王建国违章作业，擅自动用电器设备；2、外施队监护人王应先对王建国的违章行为未制止；3、当班班长尤春林看见王建国拿老虎钳和绝缘胶布，可能会违章私自接线，既未制止也未主动联系电工接线。
（三）管理因素：1、事业部放松了日常管理，制度执行不严，项目负责人未根据现场实际情况制订安全措施；2、事业部物资管理不严，王建国轻易得到绝缘胶布，为违章者提供了有利条件。3、电控部作为专业管理部门对安全用电管理不力。
三、吸取教训及应采取的措施：
（一）规避物的不安全状态应采取的措施：1、各职能部室、电控部、事业部组织对电器设施隐患的检查和整改；2、在检修电源箱、操作室张贴警示标识，警示他人。
（二）防止人的不安全行为应采取的措施 ：1、开展案例学习和讨论，让每个人从中汲取教训，提高安全意识；2、加强对公司制度的检查和考核，用最残酷的处罚打断违章的的惯性。
（三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、非电工严禁私自接线；2、联系专业医护人员对公司技术员以上管理人员进行急救知识及技能培训。