缝包机漏电致人死亡事故

一、事故经过：
　　2005年7月22日22时30分，温县永安劳务队劳务人员李小师在河南大江化工有限公司尿素事业部碳化工段包装岗位用手提式电动缝包机对袋装碳酸氢铵产品进行封口时，在启动缝包机的瞬间，大叫一声，全身颤抖，出现触电症状。距李小师不足2米远的套袋工（接化肥）李巧叶听到叫声后，迅速将缝包机的电源插销拔下，切断电源。李小师随即向右倒下，在倒地过程中头部右侧碰在墙壁上，造成局部外伤。此时在包装楼上的岗位操作工听到李巧叶的呼喊后及时上报至生产部调度室及尿素事业部值班人员。22时35分，当班电工李天胜接调度通知后立即赶到现场，对李小师进行了触电紧急救护，包括胸外挤压和口对口人工呼吸，与此同时县120急救中心医护人员到达现场。医务人员全力对其进行了医护抢救，因抢救无效， 23时左右确认李小师死亡。
二、事故原因分析：
（一）物的不安全状态：1、缝包机在动力电线短路后本身带电，由于李未按规定穿戴劳保用品，导致电流传至李小师身上，漏电保护器未起到保护作用，最终导致这起触电伤亡事故的发生。漏电保护器在异常情况下，未能正常分离，自动断开电源；2、事故发生时处在高温潮湿季节，事发前后连续降雨，空气相对湿度大，电器容易发生短路等问题；碳化包装工段正处于改造期间，对原有线路和电器设施造成一定的破损，附近地面积水较多，导致李小师的脚下始终处在带有水的导电状态，在触电后构成回路，形成伤亡事故。
（二）人的不安全行为：手提式电动缝包机电线发生短路后漏电，李小师未按规定穿戴相关部门配发的防雨鞋、安全帽等劳保用品。
（三）管理因素：有关单位对安全隐患查找和整改不得力，对劳务工安全教育不够，管理不严格。相关部门管理不严格：尿素部对劳务工管理不严格，没有将劳务工和正式员工一样进行管理考核，在管理上出现了死角，同时对于隐患整改执行不力未按照要求进行整改；电控部管理不到位，巡检校验未按时进行，未按规定使用36v以下的安全电压，在用电设施附近也未设立用电安全警示标志；安环部虽然对用电线路隐患进行了检查，考核，也通知了尿素事业部，但对于隐患整改的进程和结果未进行关注，属于监管不到位；人力资源处对于劳务工招收把关不严格，将大龄人员招收进入劳务队（死者现年50周岁），劳务队人员更换频繁，稳定性极差，各级安全教育无法按照程序进行。
四、吸取教训及应采取的措施：
（一）规避物的不安全状态应采取的措施：1、全面检查所有手动式电动工具，漏电保护器全部进行安装、调试，确保安全用电，对电器定期校验形成制度化，规范电器校验的时间，频率等，制定用电管理制度；2、缝包机全部改用36v，同时对全厂电力线路进行一次彻底检查，对所查出的隐患限时整改。
（二）防止人的不安全行为应采取的措施 ：在全公司范围内组织一次安全用电教育，由电控部针对用电常识，触电急救等方面进行培训。
（三）堵住管理漏洞应采取的措施：加强对劳务工的管理，从招工进厂开始的各个环节加大管理力度，加强对劳务工的安全意识与技能教育。