四川西昌喜德供电有限责任公司“3.28”人身死亡事故

　2009年3月28日，西昌喜德供电有限责任公司（以下简称“喜德公司”）检修人员在未办理工作票的情况下，在处理10kV瓦尔电站线隔离刀闸位置信号与设备实际状态不对应的缺陷过程中，工作班成员将开关柜门（型号：XGN2-12/Z-32）五防机械联锁销拨至关门状态，擅自违规解除柜门机械联锁，拉开接地刀闸，合上9751隔离刀闸，进入开关柜检查辅助接点时，发生一起人身触电事故，造成一人死亡。

　　一、事故经过

　　    2009年3月28日，喜德公司检修队按照检修计划对黑老林电站进行检修，工作任务为“黑老林电站综合自动化装置屏更换，35kV系统设备、10kV系统设备检修”，工作计划时间为3月24日 9时30分至3月28日18时00分。工作负责人：徐×；工作班成员：张××、郭××、邱××、李××（死者，男、汉族、40岁、中专文化、喜德公司职工、2007年和2008年安规考试均合格）。3月28日14时45分，所有检修工作全部结束，黑老林电站运行值班人员刘×向调度汇报检修工作结束，10kV黑金线、黑巴线、瓦尔电站线、瓦格电站线具备带电条件。14时45分当值调度值班员周×下令将10kV黑金线、黑巴线、瓦尔电站线、瓦格电站线投入运行。运行人员在15时38分操作结束后，发现监控机上10kV瓦尔电站线9751隔离刀闸、9752隔离刀闸位置信号与刀闸实际位置不相符。15时52 分，检修班成员张××向调度申请将瓦尔电站线转入检修状态进行缺陷处理，变电运行人员执行调度命令将瓦尔电站线变电间隔设备由运行转检修后，检修班成员张××（消缺工作实际负责人，二次专业检修人员）、郭××（二次专业检修人员，在主控制室核对信号）、李××（一次专业检修人员）三人开始进行缺陷的消除工作，在消缺过程中，张××先进入柜内手压辅助接点检查隔离刀闸位置信号，感觉二次无异常后，由李××作一次部分检查。李××擅自违规解除刀闸机械五防闭锁装置，拉开接地刀闸，试图采用分合9751、9752隔离刀闸的方法检查辅助接点是否到位，当合上9751隔离刀闸后（此时母线至开关上部已带电），辅助接点仍然未到位，李××便将头伸进开关柜检查辅助接点，头部触及带电部位发生触电。经抢救无效，于18时15分死亡。

　　二、事故原因

　　    （一）喜德公司检修队成员违反《安规》3.2条“工作票制度的有关规定”及3.2.2.2条“高压设备上工作需要填用第一种工作票”的规定，不清楚停电范围，无票违章作业。违反《安规》2.3.6.4条“‥‥‥检修人员在倒闸操作中严禁解锁，如需解锁，应待增派运行人员到现场后，履行批准手续后处理”的规定，强行解除刀闸机械联锁。违反《安规》4.4.11条“严禁工作人员擅自移动或拆除接地线，如需拉开接地刀闸应征得运行人员的许可方可工作，工作完毕后立即恢复”的规定，合上隔离刀闸是造成事故的直接原因。由于现场的消缺工作需要通过拉合9751刀闸来调整其与辅助开关的配合，在此情况下实际上必须要对10kV母线停电并设置安全措施后才允许在9751刀闸上进行工作。由于工作人员擅自改变了安全措施，擅自扩大工作范围导致了事故的发生。

　　    （二）电站运行值班人员违反《安规》3.3条工作许可制度的有关规定，没有进行现场许可。违反《安规》3.3.1.2条“对工作负责人指明带电设备的位置和工作过程中的注意事项”的规定，未交待运行带电设备范围。违反《安规》3.2.10.3（2）条“工作现场布置的安全措施是否正确完备，必要时予以补充”的规定，现场安全措施不完备。违反《安规》3.3.2条“运行人员不得变更有关检修设备的运行接线方式，工作负责人、工作许可人任何一方不得擅自变更安全措施‥‥‥”的规定，允许检修队工作班成员改变设备状态是造成事故的另一重要原因。

　　    （三）调度值班员违反国家电网公司《安全生产工作规定》第33条有关“两票三制”的规定，未严格执行“两票三制”。违反《安规》3.3条工作许可制度的有关规定，许可无票操作，是造成事故的又一重要原因。

　　    （四）喜德公司相关领导和管理人员未严格执行四川省电力公司和西昌电业局到岗到位制度，未落实四川省电力公司停产整顿七项措施要求，不向电业局报告且无一个生产领导在现场，检修现场生产组织失控是造成事故的重要管理原因。

　　（五）西昌电业局领导和相关部门对控股供电公司现场大型检修工作不清楚，管理不到位是造成事故的又一管理原因。

　　（六）10kV开关柜型号（XGN2-12/Z-32），无带电显示装置且看不到触头分合状态是致使事故发生的次要因素

　　三、事故暴露问题

　　（一）作业人员“三不伤害”的安全意识极其淡薄，现场作业组织无序，过程管理非常混乱。表现在检修人员随意扩大作业范围而没有任何审批程序，违章无票作业，擅自违规解除机械联锁，随意改变设备状态（拉开接地刀闸，合上母线侧隔离刀闸）；运行人员无票操作，不履行相应许可手续，对现场设备运行状态及危险点不作明确交代，调度值班人员许可无票操作等。

　　（二）喜德公司生产技术和调度运行管理混乱，设备管理职责和工作流程不清。表现在设备验收把关不严，验收工作流于形式；检修人员对设备消缺停电范围不清楚，调度人员不熟悉现场设备状况；调度人员随意接受检修人员工作申请，并擅自同意不办理倒闸操作票等。

　　（三）喜德供电公司领导对安全工作极不重视，事故后抽问领导班子成员对省公司停产整顿的七项要求、国网公司通报的四起事故以及“3.12”误操作事故情况不清楚。自己不学习，把别人的事故当故事听，对职工的安全教育培训流于形式。

　　（四）喜德供电公司领导班子成员及相关管理人员工作作风飘浮，责任制不落实，全站停电检修工作，既不报电业局，也没有一个领导在现场，现场监控协调缺失，现场生产组织失控。

　　（五）事故教训没有认真吸取，安全措施不到位。西昌电业局没有认真吸取国网公司3月11日通报的四起事故及“3.12”误操作事故教训。对省公司停产整顿期间要求的七项措施没有贯彻落实，对省公司3月16日下发的《关于加强变电站10kV、35kV封闭式开关柜技术管理的紧急通知》置之不理，对本单位的危险点没有进行认真分析和采取预控措施，导致事故的再次发生。

　　（六）对控股公司员工安全教育不够，多人多次多环节违章。此次事故暴露出西昌电业局部分员工特别是控股公司员工违章现象突出，对安全生产规章制度、文件、要求执行不力，危险点分析和控制流于形式，安全监护缺失，检修现场安全管理不到位。