王滩发电公司“6.10”电气误操作事故分析报告

　一、事故前运行方式:

　　#2机组运行，负荷300MW；#1机组备用。#2机组6KV厂用A、B段由#2高厂变带，公用6KV B段由#2高公变带，公用6KV A段由公用6KV母线联络开关带；化学水6KV B段母线由公用6KV B段带，化学水6KV A段母线由母联开关LOBCE03带，6KV A段公用母线至化学水6KV A段母线电源开关LOBCE05在间隔外，开关下口接地刀在合位。化学水6KVA段进线刀闸LOBCE01在间隔外。

　　二、事故经过：

　　2006年6月10日，前夜班接班班前会上，运行丙值值长周××根据发电部布置，安排#1机组人员本班恢复化学水6KV A段为正常运行方式，即将化学水6KV母线A、B段分别由公用6KV A、B段带。接班后，#1机组长侯××分配副值李金从电脑中调取发电部传给的操作票，做操作准备，但未找到对应操作的“标准”操作票，侯又查找，也没查到，调出了几张相关的系统图并进行打印。

　　19:40，侯××带着李××与值长报告后便带着化学水6KV系统图前往现场操作，值长同意（没有签发操作票）。侯××、李××二人首先到公用6KV配电间检查公用6KVA段至化学水6KVA段LOBCA05开关在间隔外，从电源柜后用手电窥视接地刀闸，认为在断开位（实际接地刀闸在合位，前侧接地刀机械位置指示器指示在合位，二人均未到前侧检查）。随后，侯××、李××二人到化学水6KV配电间，经对6KV A段工作电源进线刀闸车外观进行检查后，由侯××将刀闸车推入试验位置，关上柜门，手摇刀闸车至工作位置，摇动过程中进线刀闸发生“放炮”。

　　三、造成的后果

　　刀闸放炮后，引起厂前区变、输煤变、卸煤变、输煤除尘变低压开关跳闸，但未对运行机组造成不良影响。至22:10，运行人员将掉闸的变压器和化学水6KV B段母线恢复送电，系统恢复运行。

　　化学6KV A段工作电源进线刀闸因“放炮”造成损坏，观察孔玻璃破碎，风扇打出，解体检查发现刀闸小车插头及插座严重烧损。

　　刀闸放炮弧光从窥视孔喷出，造成操作人候××背部及右手、大臂外侧被电弧烧伤，烧伤面积12％，其中3度烧伤约4％，住院进行治疗。

　　本次已构成恶性电气误操作事故，打断185天的安全生产记录，同时造成一起人身轻伤事故。

　　四、原因分析:

　　1、执行本次电气操作中没有使用电气操作票。候××、李×二人执行本次电气操作，因没有从电脑中查到相应的“标准”操作票（发电部以前下发的），也没有填写手写操作票，临出去操作前仅打印了几张相关的电气系统图，在图纸背面写了几步操作程序，事后检查发现，计划操作步骤非常不完善，且有次序错误。实际执行操作时，也没有执行自己草拟的操作步骤。候××、李×二人去执行电气操作任务，操作人和监护人分工不明确，执行过程中对各操作步骤未执行唱票、复讼、操作、回令的步骤，未能发挥操作人、监护人的作用；自行草拟的操作步骤次序混乱，不符合基本操作原则。因此，运行人员未使用操作票进行电气操作是本次事故的主要原因。

　　2、候××、李×二人执行本次电气操作任务前，不仅没有编写操作票，也未进行模拟预演；在检查LOBCA05开关接地刀的位置时从盘后窥视孔进行窥视不易看清，柜前的位置指示器有明显的指示没查看，检查设备不认真；设备系统长时间停运，恢复前未进行绝缘测量，严重违反电气操作的基本持续。

　　化学6kV A段母线通过联络开关处于带电状态，其进口电源开关和刀闸断开，电源开关接地刀在合位（检修状态），在恢复系统的过程中，因操作次序错误，在操作LOBCE01从试验位置推入到工作位置的过程中，发生短路放炮。因此，操作人员未对所操作的系统状态不清、操作次序错误是事故的直接原因。

　　3、运行岗位安全生产责任制落实严重不到位。机组长执行电气操作不开票、不进行危险点分析，严重违反《电业安全作业规程》和公司“两票”规定，值长做为当值安全生产第一责任者，对本值操作监管不到位，自己安排的电气操作，没有签发操作票便同意到现场执行操作，因认为候××是本值电气运行资力最深的人员，用“信任”代替了规章制度和工作标准，安全意识淡泊，未发挥相应的作用，使无票操作行为得以延续。值长对电气操作使用操作票认识不足，对操作前没有进行模拟预演未引起重视，未起到有效的保证作用，也是造成本次事故的主要原因之一。

　　4、辅控系统五防闭锁装置不完善，刀闸没有机械防误闭锁装置，拟改进的辅控微机五防装置尚未实施，不能达到本质安全的条件，不满足公司有关五防要求，未实现系统性防止误操作。