福州电业局 “7.1”人身死亡事故通报

   7月1日 福州电业局发生一起集控所所长严重违章引起的人身触电死亡事故。为深刻吸取事故教训，现将事故情况通报如下:

    一、事故经过

    7月1日，福州电业局地调根据申请，安排对110kV高湖变#3主变10kV侧6032刀闸发热缺陷进行消缺，因考虑白天消缺将造成用户停电，所以安排"零点检修"消缺。停电范围为#3主变603开关及10kVI11段母线，3:05消缺工作结束。3:25进行高湖#3主变l0kV侧603开关及l0kVIII段母线由检修转运行操作。操作任务由监护人刘XX、操作人王XX(女)，协助操作人黄XX三人执行。按照福州电业局各级生产管理人员监督到位标准，南郊集控所所长潘XX(死者43岁)、副所长刘X到现场加强监督。4:26操作到最后一项任务"高湖变10kV工农652开关由冷备用转热备用"，当操作到"合上工农6522刀闸，查确已合上"时，操作人王XX发现6522刀闸合不上，副所长刘X帮忙试合一次，仍未合上，所长潘XX让现场人员停止操作，随即从操作人手里取走电脑钥匙去主控室。4:30左右，潘XX带着电脑钥匙返回开关室，并吩咐黄XX去取操作棒。当其他三人在开关室门口等待黄返回时，潘XX独自一人使用电脑钥匙将652开关下柜门打开，造成手掌对6522刀闸线路侧带电部位放电(l0kV工农线为配网手拉手线路，带电运行)，经抢救无效，于7月1日6:30死亡。

    二、事故原因

    1.在操作10kV工农线652开关由冷备用转热各用工作中，南郊集控所所长潘XX不是操作票的操作人和监护人，本应按照领导到位管理制度的要求，履行管理职责，监督操作人和监护人按章办事，但其在10kV工农线6522刀闸操作合不上时，不是按照《电力安全工作规程》(变电站和发电厂电气部分)第2.3.6.4条"操作中发生疑问时，应立即停止操作并向发令人报告"的规定和南郊集控所现场运行规程的规定，监督操作人停止操作并汇报调度和部门领导，而是"越位"严重违章擅自打开6522刀闸柜门导致人身触电，是事故发生的直接原因。

    2.现场人员刘X、刘XX、王XX、黄XX对所长潘XX从操作人手里取走电脑钥匙，吩咐黄XX去取操作棒的违章行为没有提出异议，没有及时制止，是事故发生的间接原因。

    3.设备缺陷是事故发生的又一间接原因。由于6522A相刀闸动触头绝缘护套老化，松动后偏移，刀闸断开时护套卡入动触头与刀闸接地侧的静触头之间，造成刀闸合闸时卡涩合不上。且该GG一lA型高压开关柜系60年代设计的老旧产品，96年生产，97年投运;原安装有机械程序防误锁，于2002年改造为微机防误装置，由于此型号的高压开关柜原设计不完善，不能实现线路有电强制闭锁。

    4.管理层对派往现场加强监督管理的人员教育不够，到位职责对监督工作程序和要求没有详细规定，造成管理人员在现场违章指挥和作业，也是事故发生的间接原因。