误操作使6KV厂用母线故障锅炉停炉事故

（一）事故前设备运行状况 
    #1、2、3、4、5、6、8机，#1、3、4、6、7、8、9、10炉运行，总电负荷19万千瓦。#6炉于当日×时×分并炉，甲磨煤机电机绝缘不好未送电，乙磨煤机在运行中。 
（二）事故经过 
    ××年×月×日，电气运行当班班长曹××电话通知厂用值班组长马××测#6炉甲磨煤电机绝缘,马复诵无误后,下令厂用值班员张××和路××（学徒）去测#6炉乙磨煤机电机绝缘。张即问马：“#6炉乙磨是否切电?”马回答：“切电”。张、路则去厂用6KV六段配电室准备测＃6乙磨煤机绝缘，张误将停电的＃6炉甲磨开关和电度表看成是＃6炉乙磨的，但＃6炉乙磨刀闸是处于合闸位置，既然马告诉电已切，而刀闸又是合的，对此，张却没有引起怀疑，也没有向马汇报和提出：应填写操作票方可操作，便1人将乙磨操作、合闸电源断开，张在拉#6炉乙磨刀闸时，发生带负荷拉刀闸，母线相间孤光短路，46开关过流保护动作跳闸，备用电源联动未成，厂用6KV六段失电，#6炉停炉，7时58分强合56开关成功，厂用六段恢复送电。#6炉停炉后在恢复火中，由于燃油质差，不易着火，直到9时40分并汽，恢复正常。 
（三）设备损坏状况 
    #6炉乙磨刀闸、#2再循环水泵刀闸烧坏；#6炉甲送风机、#2再循环水泵开关间格双连瓷瓶、#2再循环水泵的导向瓷被电弧烧伤；#6甲送风机开关A、B相油桶底部烧坏；#2再循环水泵开关下部A、C相CT烧坏及开关间格的二次线烧坏。上述部件均进行了更换。 
（四）原因及责任分析 
    1、张××在接到错误命令后，到现场执行中将停电的甲磨电度表和开关误认为是乙磨的，但刀闸未断，这时应想到组长马××讲的是切电的，应对此疑点向马问清楚后再填写操作票进行操作。而张则既不请示汇报，也不进行监护操作，独自进行切除#6炉乙磨操作电源并拉开刀闸，而导致带负荷拉刀闸事故的发生，应负事故的主要责任。 
    2、厂用组长马××没有认真执行交接班制度，当班中对重要设备状况不清，接受班长命令后，不查对设备状况，想当然下错命令，给误操作埋下了隐瞒，对事故负有次要责任。 
    3、运行班长曹××对厂用值班人员严格要求不够，两票三制的执行不力考核不严，对事故负有责任。 
    4、运行副主任王××、分场主任李××对运行管理从严要求不够，两票三制的执行落实检查督促不力，厂用开关五防闭锁不完善也没有下决心搞上去，对事故负有领导责任。 
（五）责任处理（略） 
（六）预防措施 
    1、恢复厂用6KV五、六段开关与刀闸的闭锁装置。 
    2、修复厂用配电室通风装置。 
    3、厂用配电室开关盘面上标示补齐并正确清晰。 
    4、认真执行操作票和操作监护制，强化厂用交接班制度及工作联系汇报制度。