高空触电摔伤事故
一、事故经过:
八三年十二月二十日老东3板东河线停电检修处理缺陷。
十二月十九日上午,所安全员周××向配电班班长(老东3板线路运行专责人)陈××要老东3板线路缺陷单。陈××将缺陷单本交给周××共12张。其中有铁7板铁肥线1张。老东2板果树线1张。中3板电机厂线1张(即这次发生事故的电机厂3号杆,中相22千伏瓷瓶螺杆帽松动的缺陷单。单上未标明事故类别及未绘出缺陷图)。其它9张是老东3板东河线及分支里河线上的缺陷。
十九日下午上班后,周××与检修班班长李××将缺陷单一张一张与线路图册相核对,这里应当说明的是这份图纸是农电科和线路工区配电部分合并时,由农电科带来的。是没有随着设备变更而变更的图纸。电机厂线原由老东3板东河支线里河线供电,于八三年四月已改由中3板中里线73#供电。当时设备电源变更(有设备变更单),并由资料员按规定更改五份线路图册及线路图板。后因机构变动,其中三份更改后的图册留在郊区供电所,误把电机厂当作老东3板带了。周××将10份缺陷单从本上撕下来交给了李××并办理了交接签字手续。
十九日下午李××按照检修班核对缺陷一样,按未修改的图册,填写了老东3板停电处理缺陷的工作票。二十日上午,经主任签发。工作负责人检修班付班长赵××报局调度室,调度室仅审核出因工作内容栏涂改一字而退回,由赵××重新填写第二份工作票(图纸仍画错)再经主任签发,报调度室,经调度室审查许可工作。
二十日当任××同志登电机厂3号杆靠近导线时触电坠落地。
二、事故原因分析:
1、陈××同志报出的电机厂3号杆缺陷单未填主干线的名称、缺陷类别及缺陷线路图。工区安全员周××同志虽然按正常工作程序拿缺陷单核对了分路板结线图册。终因线路系统不熟。又对了错误的(无修改)图册。把电机厂当作老东3板东河线的分支了。
2、检修班长李××同志并不是工作负责人,由于工作负责人下午出去工作,而替写了工作票,是用检修班的图册开的。由于检修班的线路图册是未经修改的错误图册而将停电范围图绘错(包含有电机厂3号杆),再次把电机厂当作老东3板东河线的分支留下了事故隐患。
3、赵××同志作为工作负责人当天才把工作票送调度室,由于错字退回后,在填写第二份工作票时,虽经核对图纸。终因用同一本错误的图册,再次绘上了错误的停电范围,使事故隐患闯过第三道关。
4、杨××在签发工作票时审查不认真,虽本人有修改过的图册,而没有对照图册核对工作票,又没有详细询问工作内容两次签发了同一张错误的工作票。
5、当班调度员刚接班。接到了工作票,在审查工作的必要性时,没有把错误的停电范围图看出来,使事故闯过了最后一关。
三、事故对策:
1、加强缺陷管理,设计新的缺陷单按分路填写、装订,报出的缺陷单必须注明板号、主干线和分支线的名称,并绘出正确的缺陷图。
工区向班组下达缺陷单以前,必须核对工区模拟图板(或符合实际的图册),且提前交给检修班,以便核对图纸和现场,使班组做到准备材料心中有数。
2、加强图纸管理。八四年将35千伏及以上送变电系统图、电容电流图、相位图及10千伏联络图、10千伏分路板地理位置结线图(含杆号、配变、导线、交叉等)、10千伏电缆走径图、高、低压路灯系统图、公用配电房高、低压结线图、配电变电器供电范围图(高压断点不配合的要改正)等进行修改复制。
一九八三年底以前的图纸未经修改的一律作废,由工区收回,新图纸和模拟图板必须随着设备的变更,由工区线路技术负责人立即修正(改)。(班组图由工区通知每月修改一次)
3、严格执行安规和一九八三年八月局发“工作票的规定”,现将“线路工作票”的填写作如下补充:
(1)工作票应对照模拟图板(或符合实际的结线图)。由工作负责人、签发人、许可人分别填写、审查。
①工作负责人应填写:工作单位、工作负责人、工作班人员、停电线路名称、工作地段(注明主干、分支线路名称、线路的起止杆号)、工作任务、计划工作时间及绘制停电检修范围简图(简图和工作任务必须相符合)。
②工作票签发人除详细审查上述内容外,应认真填写:应采取的安全措施、保留的带电线路或带电设备、应挂的地线后再签名。
③许可人接到工作票应审查工作的必要性,工作票未按有关规定填写,许可人有权扣留一张,另一张退回重写,月底将扣留的工作票交局安监科查处。
许可人接受工作票之后,按要求拉开有关刀闸和开关,并在发电厂或变电所出口作好安措方可发出工作票,并填写许可命令的方式、许可人和许可时间。
接到工作终结的报告后,填写好报告方式、报告人和报告时间,接受报告人签名后方可履行送电操作。
④上述未包括的其它内容,如补充安全措施及注意事项等工作负责人、工作票签发人和许可人均可填入备注(其它)栏内。