对一起误操作事故的反思
某500 kV变电站，采用一又二分之一结线方式，2台相关开关的CT次级接成和电流方式。运行人员在进行其中一组开关停运倒闸操作过程中，采用先短接后断开CT端子压板的操作方式，造成主变差动保护动作，跳主变三侧开关的误操作事故。
1 事故经过
该站1号主变500 kV侧甲开关，须停役更换操作机构的空压机。调度令：将1号主变甲开关从运行改为开关检修。由当班副值接令并填写操作票，经当班正值和值长审核无误后，接调令开始操作。操作开始时，由副值操作，正值监护，值长及该站另一值班人员进行现场检查与配合。模拟预演后，立即进行实际操作，当操作到第9项“将1号主变保护屏Ⅰ甲开关CT端子1SD短接”时，由于副值第一次进行这种CT端子的操作，不熟悉情况，于是正值亲自操作，按自己的习惯方法，将C相CT端子先短接一相，接着拆除一相。在C相操作完毕后，值长来到保护室，认为正值的操作方法不对，应该先三相短接后，再拆开连片，并亲自操作。先用备用连接片将1SD端子全部短接后，再拆除原来的连接片，此时没有发生问题。操作第10项：“将1号主变保护屏甲开关CT端子6SD短接”，此时由值长监护，正值操作。
当正值短接到第三片连接片时，1号主变谐波制动纵差保护动作，高、中、低3侧开关全部跳闸。
2 事故直接原因
这次事故的直接原因是值班员的技术业务素质偏低，对操作的CT回路不了解，在1号主变差动保护未停用的情况下，采用错误的方法短接甲开关CT次级电流端子，致使运行中的乙开关CT次级同时被短接，造成差动回路中产生相当于负荷电流二次值的不平衡电流，引起1号主变谐波制动纵差保护动作，使主变开关跳闸(正确的操作方法应该逐一将CT二次侧连片取下，再切至水平短接位置)。
3 对事故的反思
这次事故的经过和原因都很简单，但从事故中暴露出来的问题值得反思。
3.1 安全意识淡薄，执行规章制度不严肃
安规第24条规定：“操作中发生疑问，应立即停止操作，并向值班调度或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作”。此次操作中，值长、正值、副值3人均在现场，值长和正值对操作的顺序方法已经产生疑议，对此在场人员无一人提出中断操作，也未认真思考，更没有请教技术人员、翻看图纸或查阅规程，把问题弄清后再进行操作。而是盲目指挥、盲目服从、盲目操作，以致错误操作方法未能得到纠正，产生了严重的后果。事故暴露出现场人员的安全意识是如此的淡薄，对规章制度的执行是如此的不严肃。从目前发生的事故来看，人员安全意识谈薄，工作中不严格执行规章制度，占了所发生事故的一半以上，这是在安全工作上需要化大力气的一个主要方面，也是做好安全工作的切入点。
3.2 习惯性违章群体化严重
这次操作，根据安排是由副值操作，正值监护。但由于副值对CT压板操作不熟悉，正值不是教操作方法，而是放弃监护人的作用，擅自动手操作。当值长来到操作现场，对正值的这种违章行为不是给予制止，反而取代操作人和监护人，擅自操作，并在随后的操作中，临时变更操作人和监护人。对这一系列的违章行为，在场人员竟无一人提出疑议，更谈不上制止违章行为。目前现场作业中发生的违章现象，不光是个体行为，而且存在大量群体违章倾向，这给反违章工作带来了一定的难度。要防止这种倾向的蔓延，关键在于加强职工的安全意识和遵章守纪的自觉性，特别要加强对班组长和业务骨干的安全意识培育，充分发挥骨干们遵章守纪的模范带头作用，形成良好的安全生产氛围。
3.3 现场技术培训不能满足实际操作的需要
虽然在变电站投运前对值班员进行了操作培训，但针对一些较为少见的操作步骤、方法培训不够；值班人员变动后，对新值班员的培训未能及时跟上。重视操作技能的培训，对理论知识的培训重视不够，以致值班员对设备或接线的原理不清，只知其然而不知其所以然。从而导致操作时操作方法不熟悉，对操作中发生的问题不能正确解决。这个问题，在目前带有一定的普遍性，从发生的误操作事故分析可以看出，每次误操作事故的产生，并没有很多的技术原因，而更多是因人员的责任心不强，实际操作能力不能满足需要。因此，必须引起高度重视，重点加强人员现场实际操作技能、操作水平的培训，提高人员的动手能力。
3.4 管理上存在漏洞，留下了事故隐患
该站继保规程对这类CT端子的操作有具体要求，明确要将CT端子拆开并短接。但在站内的典型操作票中则是“将1号主变保护屏甲开关CT端子6SD短接”，没有明确将CT端子拆开，给值班人员的理解和操作带来疑惑，留下了事故隐患。多次的变电互查、安全检查，重视了“两票”的合格率，对操作票的内容检查研究得不够，这也是需要反思和改进的。要解决这个问题，就要求管理人员在安全管理、技术管理等方面力戒形式主义，认真务实，切实为生产一线创造良好的工作环境。
1 事故经过
该站1号主变500 kV侧甲开关，须停役更换操作机构的空压机。调度令：将1号主变甲开关从运行改为开关检修。由当班副值接令并填写操作票，经当班正值和值长审核无误后，接调令开始操作。操作开始时，由副值操作，正值监护，值长及该站另一值班人员进行现场检查与配合。模拟预演后，立即进行实际操作，当操作到第9项“将1号主变保护屏Ⅰ甲开关CT端子1SD短接”时，由于副值第一次进行这种CT端子的操作，不熟悉情况，于是正值亲自操作，按自己的习惯方法，将C相CT端子先短接一相，接着拆除一相。在C相操作完毕后，值长来到保护室，认为正值的操作方法不对，应该先三相短接后，再拆开连片，并亲自操作。先用备用连接片将1SD端子全部短接后，再拆除原来的连接片，此时没有发生问题。操作第10项：“将1号主变保护屏甲开关CT端子6SD短接”，此时由值长监护，正值操作。
当正值短接到第三片连接片时，1号主变谐波制动纵差保护动作，高、中、低3侧开关全部跳闸。
2 事故直接原因
这次事故的直接原因是值班员的技术业务素质偏低，对操作的CT回路不了解，在1号主变差动保护未停用的情况下，采用错误的方法短接甲开关CT次级电流端子，致使运行中的乙开关CT次级同时被短接，造成差动回路中产生相当于负荷电流二次值的不平衡电流，引起1号主变谐波制动纵差保护动作，使主变开关跳闸(正确的操作方法应该逐一将CT二次侧连片取下，再切至水平短接位置)。
3 对事故的反思
这次事故的经过和原因都很简单，但从事故中暴露出来的问题值得反思。
3.1 安全意识淡薄，执行规章制度不严肃
安规第24条规定：“操作中发生疑问，应立即停止操作，并向值班调度或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作”。此次操作中，值长、正值、副值3人均在现场，值长和正值对操作的顺序方法已经产生疑议，对此在场人员无一人提出中断操作，也未认真思考，更没有请教技术人员、翻看图纸或查阅规程，把问题弄清后再进行操作。而是盲目指挥、盲目服从、盲目操作，以致错误操作方法未能得到纠正，产生了严重的后果。事故暴露出现场人员的安全意识是如此的淡薄，对规章制度的执行是如此的不严肃。从目前发生的事故来看，人员安全意识谈薄，工作中不严格执行规章制度，占了所发生事故的一半以上，这是在安全工作上需要化大力气的一个主要方面，也是做好安全工作的切入点。
3.2 习惯性违章群体化严重
这次操作，根据安排是由副值操作，正值监护。但由于副值对CT压板操作不熟悉，正值不是教操作方法，而是放弃监护人的作用，擅自动手操作。当值长来到操作现场，对正值的这种违章行为不是给予制止，反而取代操作人和监护人，擅自操作，并在随后的操作中，临时变更操作人和监护人。对这一系列的违章行为，在场人员竟无一人提出疑议，更谈不上制止违章行为。目前现场作业中发生的违章现象，不光是个体行为，而且存在大量群体违章倾向，这给反违章工作带来了一定的难度。要防止这种倾向的蔓延，关键在于加强职工的安全意识和遵章守纪的自觉性，特别要加强对班组长和业务骨干的安全意识培育，充分发挥骨干们遵章守纪的模范带头作用，形成良好的安全生产氛围。
3.3 现场技术培训不能满足实际操作的需要
虽然在变电站投运前对值班员进行了操作培训，但针对一些较为少见的操作步骤、方法培训不够；值班人员变动后，对新值班员的培训未能及时跟上。重视操作技能的培训，对理论知识的培训重视不够，以致值班员对设备或接线的原理不清，只知其然而不知其所以然。从而导致操作时操作方法不熟悉，对操作中发生的问题不能正确解决。这个问题，在目前带有一定的普遍性，从发生的误操作事故分析可以看出，每次误操作事故的产生，并没有很多的技术原因，而更多是因人员的责任心不强，实际操作能力不能满足需要。因此，必须引起高度重视，重点加强人员现场实际操作技能、操作水平的培训，提高人员的动手能力。
3.4 管理上存在漏洞，留下了事故隐患
该站继保规程对这类CT端子的操作有具体要求，明确要将CT端子拆开并短接。但在站内的典型操作票中则是“将1号主变保护屏甲开关CT端子6SD短接”，没有明确将CT端子拆开，给值班人员的理解和操作带来疑惑，留下了事故隐患。多次的变电互查、安全检查，重视了“两票”的合格率，对操作票的内容检查研究得不够，这也是需要反思和改进的。要解决这个问题，就要求管理人员在安全管理、技术管理等方面力戒形式主义，认真务实，切实为生产一线创造良好的工作环境。