开闭所因误调度，造成带地线合闸刀的恶性误操作事故

事故类型：误操作
一、事故简况
    10kV××开闭所事故前运行方式：10kV水毛501号运行(开闭所主供电源)，10kV l段母线运行，毛南611号、毛瑞614号运行、毛冠612号断路器停用；10kV毛冠线路侧挂地线l组，毛冠l号闸刀在分位，110kV××变电站10kV钻桥线带毛冠线负荷。
    3月21日，××供电局调通中心调度室值班员依据设备检修申请票(2005．03-137)，于9时36分下令在10kV××开闭所10kV毛冠612号断路器出线电缆侧挂地线l组，许可毛冠612号开关柜自动化改造工作可以进行。中午时分当值副班在准备(2005-03-137)的复电票时，由于对应恢复的方式不明确，打电话询问方式专责过程中，方式专责明确答复了恢复方式，同时又交代了当天需要进行方式倒换的其他10kV线路。导致当值副班理解发生歧义，在填写倒换10kV线路典型运行方式的调度指令票时，错误地将尚处于检修的10kV毛冠线填写进操作任务，当值正班审核也未发现错误，l5时20分调度下令配网操作队合上毛冠线l号杆闸刀，造成带地线合闸的恶性误操作事故。l10kV××变电站10kV钻桥628号断路器保护动作跳闸，15时54分调度下令拉开毛冠线l号杆闸刀，10kv钻桥628号断路器送电正常。
二、事故原因及暴露问题
(1)当值调度员严重违反《安规》和《调规》，未严格审查检修工作票内容，工作中失去监护。
(2)调度员安全意识淡薄，恩想认识错误。   
(3)调度体系管理混乱，方式专责对方式票批注不严谨。
    (4)配网中心管理不到位，导致配网线路倒闸操作与具有变电性质的开闭所倒闸操作之间脱节，操作未统一协调、安排。
三、防范措施
(1)3月28目前组织调通中心全体职工学习《安规》和《调规》。供电局全面停产整顿学习，层层落实安全生产责任制。
(2)3月22日开始，由调通中心方式专责下达给调度室的任务必须以书面的形式通知。
    (3)强化配网管理的指导原则，优化配网管理流程，完成对配网操作队与调度联系管理制度的修订。3月28日开始，严格执行配网操作队由一人接受调度命令的规定。