西昌喜德供电有限责任公司“3.28”触电死亡事故

事故经过
2009 年3 月28 日，西昌喜德供电有限责任公司（以下简称“喜德公司”）
检修人员在未办理工作票的情况下，在处理10kV 瓦尔电站线隔离刀闸位置信号
与设备实际状态不对应的缺陷过程中，工作班成员将开关柜门（型号：
XGN2-12/Z-32）五防机械联锁销拨至关门状态，擅自违规解除柜门机械联锁，拉
开接地刀闸，合上9751 隔离刀闸，进入开关柜检查辅助接点时，发生一起人身
触电事故，造成一人死亡。
事故原因
1、喜德公司检修队成员违反《安规》3.2 条“工作票制度的有关规定”及
3.2.2.2 条“高压设备上工作需要填用第一种工作票”的规定，不清楚停电范围，
无票违章作业。违反《安规》2.3.6.4 条“……检修人员在倒闸操作中严禁解锁，
如需解锁，应待增派运行人员到现场后，履行批准手续后处理”的规定，强行解
除刀闸机械联锁。违反《安规》4.4.11 条“严禁工作人员擅自移动或拆除接地
线，如需拉开接地刀闸应征得运行人员的许可方可工作，工作完毕后立即恢复”
的规定，合上隔离刀闸是造成事故的直接原因。由于现场的消缺工作需要通过拉
合9751 刀闸来调整其与辅助开关的配合，在此情况下实际上必须要对10kV 母线
停电并设置安全措施后才允许在9751 刀闸上进行工作。由于工作人员擅自改变
了安全措施，擅自扩大工作范围导致了事故的发生。
2、电站运行值班人员违反《安规》3.3 条工作许可制度的有关规定，没有
进行现场许可。违反《安规》3.3.1.2 条“对工作负责人指明带电设备的位置和
工作过程中的注意事项”的规定，未交待运行带电设备范围。违反《安规》3.2.10.3
（2）条“工作现场布置的安全措施是否正确完备，必要时予以补充”的规定，
现场安全措施不完备。违反《安规》3.3.2 条“运行人员不得变更有关检修设备
的运行接线方式，工作负责人、工作许可人任何一方不得擅自变更安全措施……”
的规定，允许检修队工作班成员改变设备状态是造成事故的另一重要原因。
3、调度值班员违反国家电网公司《安全生产工作规定》第33 条有关“两票
三制”的规定，未严格执行“两票三制”。违反《安规》3.3 条工作许可制度的
有关规定，许可无票操作，是造成事故的又一重要原因。
4、喜德公司相关领导和管理人员未严格执行四川省电力公司和西昌电业局
到岗到位制度，未落实四川省电力公司停产整顿七项措施要求，不向电业局报告
且无一个生产领导在现场，检修现场生产组织失控是造成事故的重要管理原因。
5、西昌电业局领导和相关部门对控股供电公司现场大型检修工作不清楚，
管理不到位是造成事故的又一管理原因。
6、10kV 开关柜型号（XGN2-12/Z-32），无带电显示装置且看不到触头分合
状态是致使事故发生的次要因素。
事故教训
1、作业人员“三不伤害”的安全意识极其淡薄，现场作业组织无序，过程
管理非常混乱。表现在检修人员随意扩大作业范围而没有任何审批程序，违章无
票作业，擅自违规解除机械联锁，随意改变设备状态（拉开接地刀闸，合上母线
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侧隔离刀闸）；运行人员无票操作，不履行相应许可手续，对现场设备运行状态
及危险点不作明确交代，调度值班人员许可无票操作等。
2、喜德公司生产技术和调度运行管理混乱，设备管理职责和工作流程不清。
表现在设备验收把关不严，验收工作流于形式；检修人员对设备消缺停电范围不
清楚，调度人员不熟悉现场设备状况；调度人员随意接受检修人员工作申请，并
擅自同意不办理倒闸操作票等。
3、喜德供电公司领导对安全工作极不重视，事故后抽问领导班子成员对省
公司停产整顿的七项要求、国网公司通报的四起事故以及“3.12”误操作事故情
况不清楚。自己不学习，把别人的事故当故事听，对职工的安全教育培训流于形
式。
4、喜德供电公司领导班子成员及相关管理人员工作作风飘浮，责任制不落
实，全站停电检修工作，既不报电业局，也没有一个领导在现场，现场监控协调
缺失，现场生产组织失控。
5、事故教训没有认真吸取，安全措施不到位。西昌电业局没有认真吸取国
网公司3 月11 日通报的四起事故及“3.12”误操作事故教训。对省公司停产整
顿期间要求的七项措施没有贯彻落实，对省公司3 月16 日下发的《关于加强变
电站10kV、35kV 封闭式开关柜技术管理的紧急通知》置之不理，对本单位的危
险点没有进行认真分析和采取预控措施，导致事故的再次发生。
6、对控股公司员工安全教育不够，多人多次多环节违章。此次事故暴露出
西昌电业局部分员工特别是控股公司员工违章现象突出，对安全生产规章制度、
文件、要求执行不力，危险点分析和控制流于形式，安全监护缺失，检修现场安
全管理不到位。
事故整改措施
1、认真吸取事故教训，迅速将西昌喜德供电公司“3.28”人身死亡事故情
况在公司范围内通报，督促各单位认真学习，深刻反思，对照查找安全管理薄弱
环节，全面评估安全生产状况，主动发现问题，及时解决问题，降低安全风险，
防止安全事故的发生。
要求各单位认真组织学习“3.28”检修作业人身触电死亡事故情况通报，深
入分析事故原因，结合本单位实际，对照查找安全管理薄弱环节，加强控股（代
管）公司的安全生产管理。要将工作重点放在生产班组，放在施工现场，放在一
线作业人员。要有效开展安全教育培训，提高培训的质量，不断强化各级人员特
别是现场作业人员的安全意识。
2、结合当前春安检查及反违章活动的开展，对公司检修作业进行安全专项
整顿，对照《安全生产典型违章100 条》，深入开展反违章活动，严肃查纠违章
指挥、违反作业程序、擅自扩大工作范围等典型违章现象，保证检修作业安全有
序开展。要求各单位严格执行“两票三制”，全面落实“三防十要”等反事故措
施，切实落实防止人身触电事故各项安全措施，严格执行防止电气误操作的安全
管理规定，严格解锁钥匙和解锁程序的使用与管理，杜绝随意解锁、擅自解锁等
行为。认真开展作业现场安全风险辩识，制定落实风险预控措施，加强现场查勘
和作业前的工作交底，确保每一位作业人员对作业现场、作业任务、作业程序、
现场危险源以及风险预控措施清楚。严肃查纠各类违章行为，加大违章处罚力度。
3、加强各控股公司大修、技改及农网工程的统一管理。要严格按照相关管
理办法，将控股供电公司的大修、技改及农网工程纳入各电业局（公司）统一计划管理。