大唐国际托克托发电有限责任公司“3.9” 斗轮机伤害事故

事故经过
2006 年3 月9 日，在内蒙古大唐国际托克托发电有限责任公司一期储煤场输煤作业现场进行斗轮机检修过程中，天津蓝巢工作负责人侯xx 口头通知输煤运行班长“A 斗轮机试转”，运行班长便口头通知斗轮机司机王x 送电试运行，并要求起动斗轮机空转。11 时55 分，王x 在交接班时交待司机崇xx“斗轮机要一直试转”。12 时38 分，天津蓝巢燃料队队长让侯x 领贺x（死者，非本工作班成员）到斗轮机检查螺栓紧固情况，二人到斗轮机后打手势示意崇xx 斗轮机停止运转，未向其作任何交待便进入该斗轮机的斗轮中紧固螺栓。13 时左右，崇xx 想到接班时王x 交待斗轮机要一直试转，欲重新起动斗轮机，便走出驾驶室，站在斗轮机过道处看是否有人，当看到斗轮机附近没有人时，先按了起动警铃（约10 秒左右），随后便起动斗轮。造成在斗轮内作业的贺x 被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上，经抢救无效死亡。
事故原因
（一）事故主要原因事故
主要原因是工作人员没有严
格履行工作票押回手续，口头
通知开始斗轮
机试运行，工作票执行失控，
同时，从试运转再次转入检修也没有采取安全措施，没有许可就开始作业。
（二）事故直接原因
事故直接原因是斗轮机司机没有确认斗轮中紧固螺栓的2 名工作人员是否已离开便自行启动斗轮机。
（三）事故间接原因
1、天津蓝巢电力公司安全管理不到位，工作票制度执行不严，随意更换工作班人员，没有注意危险因素分析和工作衔接。
2、负责一期输煤系统运行工作的下花园电厂托克托发电运行项目部安全管理工作滞后，忽视对人员的安全教育和培训，执行工作票制度不严，存在盲目操作现象。
3、托克托发电公司作为业主单位，对项目的监督管理有漏洞，没有及时发现和纠正外委项目部在执行《电业安全工作规程》存在的问题。
事故教训及措施
违章作业究其根源，在于操作者安全意识的淡薄。要控制和防止违章作业，就必须认真抓好安全教育。
1、托克托发电公司及天津蓝巢电力公司都要严格落实入厂职工三级安全教育，坚持对调岗和换岗职工的三级安全教育，提高职工的安全意识。对于安全意识和生产技能参差不齐，岗前培训和安全教育更显得尤为重要。
2、在使用机械设备过程中，必须根据其运行和操作情况，按照有关安全技术要求认真落实安全防护措施。
3、对机械设备要做好日常性检查和维护保养工作，检查其操作机构以及相关的配置是否达到配置要求，检查保险装置和制动装置，是否正常，是否处于受控状态，消除隐患和带病运行情况，从而使机械设备处于安全状态下运行，防止设备出现失控、误操作等情况，对操作者造成伤害。