“11·22”机械伤害事故

　2004年11月22日11时左右，某石油钢管有限责任公司动力分厂电工班在空压站更换天顶照明灯泡时，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失9.4万元。

　　一、事故经过

　　该石油钢管有限责任公司(原某石油钢管厂)位于西北工业重镇—陕西省宝鸡市，始建于1958年，是国家第一个五年计划期间兴建的156个重点建设项目之一。所属动力分厂主要负责公司生产和生活的风、水、汽、电供应保障工作。

　　2004年11月21日，动力分厂空压站上中班员工发现天井照明灯泡不亮，于是打电话给电工班报修。11月22日10时，动力分厂电工班长屈某带领电工王某、杜某到动力分厂空压站更换天井照明灯泡，11时左右，站在葫芦吊维修平台上的王某和杜某发现空压站厂房西北角的灯具损坏，两人拆除该灯具后，杜某和王某按照站在地面上的班长屈某的指令，同时爬伏在葫芦吊的维修平台上，从西向东返回。在返回途中，王某突然抬起头，其头部被空压站厂房横梁与葫芦吊维修平台护栏夹伤，经送宝鸡市中心医院抢救无效死亡(事故发生时，杜某爬伏在葫芦吊的安全平台上，未受到任何伤害)。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　动力分厂电工王某在葫芦吊运行中，未戴安全帽，注意力不集中，没有严格执行班长的指令，将头抬起的不安全行为是造成事故的直接原因。

　　(二)间接原因

　　动力分厂空压站厂房和葫芦吊设计存在缺陷，员工教育培训不够是造成事故的间接原因。

　　(三)管理原因

　　电工班班长屈某作为现场监护人，未认真履行职责，在作业过程中监护不力，检查不到位，对王某未戴安全帽的行为未及时发现。

　　三、事故教训及防范措施

　　(一)从本质安全入手，全面排查存在的事故隐患，整改动力分厂空压站厂房和葫芦吊设计存在的缺陷，将天井照明改为墙壁弯灯。
　(二)进一步加强对员工的安全教育和培训，努力提高员工的安全意识和自我保护能力。

　　(三)现场管理人员必须强化对现场的检查和监护力度，加强对生产作业过程中存在风险的有效控制，杜绝违章行为的发生。