河北鑫达钢铁有限公司“7·30”机械伤害事故调查报告
2015年7月30日11时50分左右，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂7号高炉主卷扬系统在检修作业中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，1人重伤，1人轻伤，直接经济损失149万元。
事故发生后，河北省安监局、迁安市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，严厉追究事故责任人员，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经迁安市人民政府同意，7月30日，迁安市成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等有关单位人员参加的“河北鑫达钢铁有限公司‘7·30’机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事情发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，制定了防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
河北鑫达钢铁有限公司位于迁安市沙河驿镇上炉村东，是一家大型民营钢铁企业。公司成立于2002年，注册资金6.3亿元，固定资产原值约117亿元，现有员工7200余人，安全管理人员38名。公司拥有以下主要生产设施设备：90㎡烧结机2台，160㎡烧结机5台；10㎡竖炉1座，12㎡竖炉1座，16㎡竖炉2座；580m?高炉2座，480m?高炉2座，1080m?高炉4座；60t转炉1座，80t转炉2座，120t转炉2座；热轧棒材生产线2条，12MW烧结烟气余热发电站1座、3×50MW煤气发电站1座，50000m?煤气柜1座，80000m?煤气柜1座，年产铁650万吨，钢650万吨，棒材120万吨。
公司下设一炼铁厂、一炼钢厂、二炼铁厂、二炼钢厂、制氧厂、发电厂、轧钢厂等主要生产单位，以及生产部、安全部、设备部、能源环保部、水电部等13个职能部门。
二、事故发生及救援经过
（一）事故发生经过。
河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂为解决7号高炉上料系统主卷扬系统两个电机不同步旋转的故障，经设备科与北京海景致源科技有限公司（以下简称ABB）联系后，定于2015年7月30日9时至12时对7号高炉休风3小时，对7号高炉上料系统主卷扬电机变频器进行优化实验调整，解决两个电机不同步旋转的问题。同时，对主卷扬系统安排3小时的临时性现场检修作业，包括调整主卷扬钢丝绳松紧度、更换主卷扬南侧上料车内部衬板、给南侧料车车轮润滑加油三个检修项目。
7月30日7时40分左右，第二炼铁厂厂长赵成、设备厂长周耀君与设备科科长王刚、电仪工段段长崔立新、高压工程师陈永堂、厂家技术人员等人召开临时检修会议，制定主卷扬电机变频器优化方案，并对此次检修作业进行安排布置。决定由王刚负责主卷扬系统现场检修作业，由设备科科员李洪博在7号高炉三楼配电室配合ABB公司技术人员对主卷扬电机做优化调试。
8时，王刚召集维修工段段长张新华、7号高炉卷称工段段长崔圣、7号高炉副主任李伟，交待检修项目以及注意事项。他安排李洪博、李志富、崔立新、陈永堂在7号高炉三楼配电室配合厂家技术人员对卷扬电机变频器做优化实验；安排电工何文龙、朱洋到主卷扬房观察电机运转情况。之后，张新华安排副段长李鹏达及维修工张树元、葛林、石磊、王龙、赵小刚、李小庆拆解主卷扬联轴器及调整钢丝绳松紧度；安排副段长梁俊峰及维修工王志全、白小兴、林江龙、黄文柏更换主卷扬系统南侧料车内部衬板；安排维修工马东国给南侧料车车轮润滑加油。
9时37分，7号高炉休风完毕。9时45分，崔立新、李志富、李洪博、陈永堂等配合ABB厂家技术人员在三楼配电室对卷扬电机变频器做静态优化实验。10时40分，静态优化实验完毕后，经主卷现场电工何文龙、朱洋确认电机仍然存在异常响声，两个电机不同步旋转的问题没有消除，ABB厂家技术人员决定停电拆解电机与减速机之间的联轴器，对电机变频器做动态优化实验。此时，张新华与崔圣沟通，由崔圣将南侧上料车停在便于检修位置，由梁俊峰进行了固定（此时北侧料车未按要求进行固定）。10时45分，李洪博请示王刚后，指示李志富“挂牌停电”。停电后，张新华通知梁俊峰安排黄文柏、马东国两人去三楼配电室挂检修停电牌。同时，在主卷扬机房的王刚与李鹏达商量，由李鹏达负责组织拆解联轴器。李鹏达只把主卷扬滚筒东侧保险销固定好（该滚筒共设两个保险销，东侧保险销是防止滚筒逆时针旋转，西侧保险销是防止滚筒顺时针旋转）、西侧保险销未固定的情况下，带领张树元、葛林、王龙等7人开始拆解卷扬电机联轴器、调整钢丝绳松紧度。10时50分，梁俊峰带领白小兴等5人开始更换南侧料车内部衬板，马东国开始给南侧料车车轮润滑加油。11时50分，王刚确认主卷扬电机联轴器拆解完毕后，通知李洪博安排人送电。随后李洪博对李志富下达送电指令，李志富在电闸开关上仍挂有检修停电牌的情况下仍合闸送电，ABB厂家技术人员在配电柜面板上启动了变频器。此时，由于主卷扬电机与抱闸推动器的电源线并未断开，推动器得电后，推动抱闸，抱闸自动打开。重力作用使未固定的北侧料车自行下滑，造成主卷扬滚筒瞬间顺时针旋转，致使东侧保险销顺时脱落，滚筒运转后带动南侧料车上升，将正在给南侧料车更换内部衬板的白小兴挤入料车底部与斜桥梁之间，将一同更换内部衬板的梁俊峰左脚压伤，将正在料车中部给料车车轮加油的马东国左臂绞伤。
事故救援过程。
事故发生后，正在现场的维修段长张新华和安全员李亮立即组织现场工人积极抢救。同时，给公司医务室打电话叫“120”救护车，并上报给公司安全部及厂长赵成。厂长赵成、公司安全部李景兵等领导接到事故上报后，立即赶到事故现场，派人将白小兴、马东国、梁俊峰三人从斜桥下部、中部救出。此时，“120”救护车赶到现场，将三人送往迁安市中医院进行抢救。后白小兴经抢救无效后死亡，马东国重伤，梁俊峰轻伤。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
联接卷扬电机抱闸推动器的电源线未断开、防止卷扬滚筒顺时针旋转的保险销未固定，是此次事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1、检修作业安全措施不落实，作业前对检修作业没有认真进行研究和细致的布置，导致上下交叉作业。
2、停送电作业没有落实停送电安全操作规程。在“有人作业、严禁送电”的警告牌未摘掉的情况下，仅凭手机电话联系，没有对检修现场作业情况进行检查及安全确认，盲目送电。
3、检修作业安全监管工作不到位。检修作业现场监管制度未落实，发现上下交叉作业未及时予以制止。
4、7号高炉上料系统上下料车要锁牢的安全措施落实不到位。北侧上料车未固定，南侧上料车只是有防止下滑的安全措施，没有防止料车上行的安全措施。
5、检修作业人员安全意识不牢固，没有考虑到主卷扬滚筒转动时影响到下部检修料车人员的安全。
（三）事故性质。
这是一起因检修作业现场上下交叉作业、检修现场违章指挥、作业人员违反安全操作规程导致的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议公司内部处理的责任人员。
1、李志富，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂电工。违反停送电操作规程，在停电检修牌尚未完全摘除的情况下合闸送电，对事故的发生负有主要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其开除处分。
2、李洪博，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂设备科科员，负责此次检修作业与王刚上下联系、沟通工作。对现场作业情况确认不够，违反停送电操作规程，对事故的发生负有主要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其开除处分。
3、李亮，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂安全科安全员，负责此次检修作业现场安全监督管理工作。现场安全监督管理不到位，对检修作业中存在的违章作业现象未进行制止，对事故的发生负有安全管理责任。建议河北鑫达钢铁有限公司给予其调离本岗位工作，并依据公司内部奖惩办法给予其2000元的经济处罚。
4、李鹏达，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂维修工段副段长，违反安全操作规程，对卷扬滚筒的两个安全销未进行可靠固定，对事故的发生负有主要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其开除处分。
5、梁峻峰，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂维修工段副段长，负责此次维修作业南侧料车固定工作，对南侧料车未采取可靠、有效的措施进行固定，对事故的发生负有重要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其免职处分，并依据公司内部奖惩办法发放事故当月生活费900元。
6、张新华，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂维修工段段长，负责此次维修作业的具体工作。对维修作业现场组织不力、上下交叉作业未予以制止，维修作业未制定详细的安全措施，对事故的发生负有主要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其降级处分，并依据公司内部奖惩办法发放事故当月生活费900元。
7、崔圣，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂卷称工段段长，负责此次维修作业的监护工作，对事故的发生负有主要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其降级处分，并依据公司内部奖惩办法发放事故当月生活费900元。
8、王刚，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂设备科科长，负责此次检修作业的全面工作。现场指挥不当、对作业现场未进行彻底安全检查、违反操作规程、交叉作业对事故的发生负有主要责任。建议河北鑫达钢铁有限公司给予其免职处分，并依据公司内部奖惩办法给予2000元的经济处罚。
9、田军，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂安全科长，负责安全科全面工作。安全管理不到位，对检修作业现场没有进行有效的监督检查，对事故的发生负有安全管理责任。建议河北鑫达钢铁有限公司给予其免职处分，并依据公司内部奖惩办法给予2000元的经济处罚。
10、周耀君，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂副厂长，负责第二炼铁厂设备管理工作。安全管理不到位，对维修作业工作安排布置不合理，未制定科学合理的检修计划和安全措施，对事故的发生负有重要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其免职处分，并依据公司内部奖惩办法给予其10000元的经济处罚。
11、赵成，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂厂长，负责第二炼铁厂全面工作，对此次检修作业的安全管理工作落实不到位，对事故的发生负有重要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司免去第二炼铁厂厂长职务，并依据公司内部奖惩办法给予8000元的经济处罚。
12、李景兵，男，河北鑫达钢铁有限公司安全部部长，负责河北鑫达钢铁有限公司的安全生产工作。对事故的发生负有安全管理责任，建议河北鑫达钢铁有限公司依据公司内部奖惩办法给予其3000元的经济处罚。
13、于海，男，河北鑫达钢铁有限公司设备部部长，负责河北鑫达钢铁有限公司设备管理、维修工作，对事故的发生负有重要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司依据公司内部奖惩办法给予其3000元的经济处罚。
14、李庆华，男，河北鑫达钢铁有限公司生产部部长，负责河北鑫达钢铁有限公司生产工作的组织和协调，对事故的发生负有重要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司依据公司内部奖惩办法给予其3000元的经济处罚。
（二）建议给予行政处罚人员。
许治平，男，河北鑫达钢铁有限公司总经理，负责河北鑫达钢铁有限公司的全面工作。安全生产工作落实不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令[2015]第77号）第18条第1项之规定，建议迁安市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款，计4.32万元。
对企业其他相关责任人员和责任单位，建议由河北鑫达钢铁有限公司按照相关法律法规和《河北鑫达钢铁有限公司安全事故管理考核奖励制度》有关规定进行处理，并报迁安市安全生产监督管理局备案。
（三）对事故单位的行政处罚。
河北鑫达钢铁有限公司安全管理措施不落实、现场作业人员安全意识淡薄、未严格要求作业人员落实相关操作规程、未对现场作业实施有效地安全管理和监督，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第14条之规定，建议由迁安市安全生产监督管理局给予河北鑫达钢铁有限公司25万元的经济处罚。
五、事故防范和整改措施
1、河北鑫达钢铁有限公司要举一反三，认真吸取事故教训，要在全公司开展一次安全生产大检查，全面排查和及时消除各类事故隐患，对不符合安全要求的要立即整改，达不到整改要求的，坚决不允许作业，杜绝类似事故再次发生。
2、河北鑫达钢铁有限公司要加强安全管理，特别是作业现场的安全监管，完善安全设施，制定切实有效的工作方案和防范措施，对危险作业区域设置安全警示标识、检查安全生产责任制的落实情况，正确处理安全与生产的关系，真正做到不安全不生产。
3、河北鑫达钢铁有限公司要切实加强对职工的安全教育培训，尤其要加强重要岗位操作人员的教育培训，确保从业人员熟悉掌握本岗位的安全操作技能和对危险危害因素的认知，严格遵守规章制度，杜绝违章作业、违章指挥，从本质上提升职工安全意识及安全素质水平。