青岛鑫源顺土石方工程有限公司“1•5”一般机械伤害事故调查报告

2014年1月5日13时许，青岛鑫源顺土石方工程有限公司泵车操作工辛克君在午山社区改造项目工地操作混凝土泵车过程中发生一起机械伤害事故，事故发生后伤者被送往青医东院进行抢救，经抢救无效死亡。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规的规定，2014年1月8日，崂山区政府成立了由区安监局、崂山公安分局、区监察局、区城乡建设局、中韩街道办事处、区人力资源和社会保障局、区总工会组成的事故调查组，并邀请区人民检察院参与事故调查工作，调查组组长由区安监局局长李文同志担任。调查组通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质、责任，提出了处理意见和防范措施的建议，并取得一致意见，现将有关情况综合报告如下：
一、事故单位情况
名称：青岛鑫源顺土石方工程有限公司
住所：青岛市崂山区中韩街道石老人社区西小区50号楼西单元603户
法人代表姓名：曲良谱
注册资本：陆万圆整
公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
经营范围：土石方工程、建筑安装工程、汽车租赁（不含客货运输）、建筑机械租赁等。
公司安全生产管理情况：青岛鑫源顺土石方工程有限公司未建立安全生产责任制；安全生产规章制度、操作规程不健全，未建立安全生产教育培训制度、会议制度、隐患排查治理制度等；未建立从业人员安全培训档案；主要负责人、安全管理人员未经过安全生产知识培训；未建立生产安全事故应急救援预案。
二、事故发生经过和救援情况
2014年1月5日13时许，青岛鑫源顺土石方工程有限公司泵车操作工曲新文、辛克君在李沧区金水路李家上流工地工作时，曲新文接到青岛鑫源顺土石方工程有限公司监事曲启俊电话通知，让曲新文、辛克君到午山社区改造项目工地泵送混凝土。13时30分许，曲新文驾驶鲁B66377混凝土泵车来到午山社区改造项目工地。到达工地后，曲新文和辛克君开始泵送混凝土操作前的准备:用海绵球清理、打通臂管。由于泵车臂管内残留有上一个工地的砼料，臂管无法打通，曲新文担心臂管破裂就关了遥控器开关，去驾驶室拿烟并在驾驶室接了一个电话；在接电话过程中听到后面泵响，曲新文意识到辛克君可能打开了手动开关进行臂管检修，泵打了大约4、5下。稍后，曲新文突然听到一声闷响，赶紧下车观察，发现辛克君面朝上倒在泵车尾部料斗南侧地上，面部流血。随即赶来的工人拨打了120和110，伤者被送往青医东院进行抢救，15时30分许，经抢救无效死亡。
根据询问相关人员，结合现场情况分析认为，辛克君在打开泵管手动开关，欲打通泵管未果后，担心泵管内压力过大，将泵管端头橡胶管鼓裂，想去关闭手动开关。此时泵管突然通开，压力的突然变化，导致泵管端头橡胶软管剧烈摆动，击中辛克君面部，并将其打落地面。
事故发生后，区政府有关领导和各相关部门领导高度重视，立即赶赴现场了解情况，组织开展事故调查。区公安分局将青岛鑫源顺土石方工程有限公司法定代表人曲良谱和其他相关负责人进行了控制。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡（详细信息见附件2），直接经济损失约100万元人民币。
四、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因
泵车操作工辛克君违反《三一重工混凝土泵车使用说明书》1-5.3末端软管危险区域的规定，站在端部橡胶软管所能达到的区域内进行泵车操作、检修，造成管道端头橡胶软管压力过大突然通开，使橡胶软管产生剧烈摆动，打中其脸部致其死亡，是导致此起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、辛克君安全意识淡薄，进入工地后未佩戴安全帽，在泵车臂管堵塞时，冒险进入末端软管甩动半径内。
2、青岛鑫源顺土石方工程有限公司主体责任落实不到位，未对从业人员进行安全教育培训考核；现场未配备安全管理人员，没有及时检查和纠正现场作业人员的违章违规操作行为，是导致此起事故发生的间接原因。
综合以上分析，根据国家安全生产相关法律法规规定，认定该事故是一起由于从业人员违章操作和生产经营单位主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）责任认定
1、青岛鑫源顺土石方工程有限公司泵车操作工辛克君安全意识淡薄，违章作业，对该起事故负有主要责任。鉴于辛克君已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2、青岛鑫源顺土石方工程有限公司违反《生产经营单位安全培训规定》第十四条的规定，未对从业人员进行安全培训；违反《安全生产法》第三十八条的规定，现场未配备安全管理人员，对从业人员的违章行为没有及时有效地纠正，对该起事故负有主要责任。
3、青岛鑫源顺土石方工程有限公司法人代表曲良谱违反了《安全生产法》第十七条第四项，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负有领导责任。
（二）处理建议
1、青岛鑫源顺土石方工程有限公司违反了《安全生产法》第三十八条和《生产经营单位安全培训规定》第十四条的规定，对事故的发生负有责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项的规定，对青岛鑫源顺土石方工程有限公司给予罚款人民币壹拾贰万元整的行政处罚；
2、青岛鑫源顺土石方工程有限公司法人代表曲良谱违反了《安全生产法》第十七条第四项的规定，对事故的发生负有责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项的规定，作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。
3、建议崂山区安全生产监督管理局对青岛鑫源顺土石方工程有限公司存在的上述问题，责令其限期整改。
六、事故防范和整改措施
为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
（一）青岛鑫源顺土石方工程有限公司要深刻反思和吸取事故教训，严格履行安全生产主体责任，加大现场安全管理和隐患排查力度，杜绝违章作业，确保安全施工；规范和健全从业人员安全教育培训，要以此次事故作为案例对从业人员进行安全教育培训，提高从业人员安全意识。
（二）青岛鑫源顺土石方工程有限公司主要负责人要认真履行安全生产管理职责，督促和检查本单位的安全生产工作，定期召开安全生产工作会议，及时了解和掌握本单位安全生产管理状况，及时消除生产安全事故隐患。
（三）辖区内从事泵车租赁的所有单位都要深刻吸取该事故教训，严格遵守国家和行业有关法律法规的规定，落实安全生产主体责任，杜绝各类生产安全事故的发生。