青岛成胜达汽车销售服务有限公司“7.10”一般触电伤害事故调查报告
2013年7月10日下午3时20分许，维修电工褚加坤在青岛成胜达汽车销售有限公司二楼客户休息区门口进行更换照明灯具作业时发生触电，事故发生后伤者被送往青医东院进行抢救，17时许经抢救无效死亡。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规的规定，2013年7月15日，崂山区政府成立了由中韩街道办事处、安监局、交通局、崂山公安分局、监察局、总工会、人力资源和社会保障局组成的事故调查组，并邀请区人民检察院参与事故调查工作，调查组组长由区安监局局长李文同志担任。调查组通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质、责任，提出了处理意见和防范措施的建议，并取得一致意见，现将有关情况综合报告如下：
一、事故单位情况
名称：青岛成胜达汽车销售服务有限公司（以下简称成胜达）
住所：青岛市崂山区罗湖路12号
法人代表姓名：袁协胜
注册资本：壹仟万圆整
公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
经营范围：机动车整车修理、整车维护、福特（FORD）品牌汽车销售等。
公司安全生产管理情况：成胜达公司安全生产责任制、操作规程健全；安全生产规章制度不健全，缺少教育、培训制度，安全生产奖惩制度，生产安全事故报告和调查处理制度等；安全教育培训不规范，未对从业人员进行考核；配备了安全生产管理人员；隐患排查治理制度和档案不规范。
二、事故发生经过和救援情况
成胜达主要以销售长安福特（FORD）品牌的汽车为主，隶属于青岛成达汽车销售集团有限公司（以下简称成达集团），成达集团属于国家工商总局委托授权发证企业（成达集团成胜达公司销售资质是由国家工商总局发证给长安福特（FORD）公司，长安福特（FORD）公司授权给成达集团，长安福特（FORD）公司负责对成胜达公司销售店面统一设计、装修，统一标准化管理，每年定期进行检查），注册地址崂山区，其中崂山区共三个汽车销售公司，其水电方面各工作全部由成达集团行政部张捷和褚加坤两人负责，其中张捷是负责人，具体操作人员是褚加坤（有电工特种作业操作资格证）。近期，成胜达为了迎接长安福特集团每年定期的复检，对公司内部进行了全面的排查，并将电器方面存在的问题列出清单交给张捷，张捷安排褚加坤将清单中简单的或者无需带电作业的工作先行完成，复杂的或者确实需要带电作业的工作两人一起完成。2013年7月10日下午15时20分许，褚加坤1人在成胜达二楼客户休息区门口，脚踩1架铝材制人字梯更换照明灯具，此时他并未将灯具开关置于关闭状态，属于带电操作，按照公司《电工岗位职责》中安全操作规程第2条规定：在一般情况下不允许带电作业，必须带电作业时，要做好安全可靠的保护措施，必须有两人在场，一人操作一人监护。由于没有目击者，调查组通过现场物件的状态、法医鉴定结论和技术组报告综合研究、分析得出褚加坤操作过程的最大可能性为：褚加坤将旧灯管拆下放在客户休息区吧台上，然后爬上梯子更换新灯管后发现仍然不亮，于是决定将灯具从吊顶扣板上拆卸下来放在梯子上，用螺丝刀打开总成试图查明原因时突然发生触电，被电击的褚加坤从梯子上摔下，此时正在客户休息区吧台打热水的焦小庆听到声音后立即跑到门口，发现褚加坤口吐沫头朝里躺在门口，立即电话报告了经理刘龙，此时客休区其他服务人员拨打了120急救电话，120到来之前公司人员给褚加坤做了人工呼吸、掐人中等急救措施，120赶到后将伤者送往青医东院进行抢救，17时许经抢救无效死亡。
事故发生后，区政府各相关部门高度重视，立即赶赴现场了解情况，组织开展事故调查，区公安分局将成胜达经理刘龙带至中韩派出所调查询问；市安监局事故调查处也第一时间赶往现场指导事故调查工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡（详细信息见附件2），直接经济损失约60万元人民币。
四、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因。此次事故的直接原因是电工褚加坤安全意识淡薄，未将灯具开关置于关闭状态进行维修；违反公司电工岗位职责中安全操作规程第2条的规定，带电作业时违规1人单独操作，致其自身被电击身亡。
（二）间接原因。
1、成胜达隐患排查治理工作不到位，未能及时发现客户休息区照明线路漏电保护系统存在缺陷，并及时予以消除；
2、成胜达经理刘龙，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；
3、成达集团《电工岗位职责》不落实，带电作业需2人以上，而公司只配备了一名有特种作业操作证的电工（褚加坤）。
综合以上分析，根据国家安全生产相关法律法规规定，认定该事故是一起由于从业人员违章操作和生产经营单位主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）责任认定
1、褚加坤违反公司《电工岗位职责》中安全操作规程第1、2条规定，带电作业时违规操作，对该起事故负有主要责任，鉴于褚加坤已在事故中死亡，不再追究责任。
2、成胜达，隐患排查治理工作不到位，安全设施不完备，对该起事故负有管理责任。
3、成胜达经理刘龙，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负有领导责任。
4、成达集团，《电工岗位职责》不落实，配备电工人数不符合规定，对该起事故负有一定责任。
（二）处理建议
1、成胜达违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十条的规定，对事故的发生负有责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项的规定，对其给予责令限期整改，作出罚款人民币壹拾贰万元整的行政处罚；
2、成胜达经理刘龙，违反了《安全生产法》第十七条第四项的规定，对事故的发生负有责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项的规定，对其处罚款上一年年收入30%的行政处罚。
3、成达集团，制度落实不到位，对成胜达的安全监管存在疏漏，建议由区交通局责令成达集团限期改正，并将处理结果报崂山区政府安全生产委员会办公室。
六、事故防范和整改措施
为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
（一）事故单位要借此事故的教训对全体从业人员进行一次安全教育培训，提高从业人员的安全意识。
（二）事故单位要严格落实安全生产主体责任，认真落实隐患排查制度，加大现场安全管理和隐患排查力度，彻底排查各车间、各工种、各岗位存在的事故隐患，发现隐患立即排除，并形成长效机制。
（三）事故单位要严格按照“四不放过”原则，深刻吸取事故教训，特别是要加强特种作业、高危区域的安全管理，杜绝各类事故的发生。
（四）行业主管部门要加大监管力度，对生产经营单位落实主体责任情况进行经常性的监督和检查，严厉查处安全生产违法违规行为。