黄岛区“4·16”青岛博盈光电科技有限公司一般机械伤害事故调查报告
2016年4月16日凌晨0时许，青岛博盈光电科技有限公司冲压车间电视机背板生产线A1线发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2013]63号）文件要求，区安监执法局牵头成立了由区监察局、区总工会、青岛市公安局开发区分局和长江路街道办事处有关人员参加的黄岛区政府事故调查组，并邀请区人民检察院派人员参与事故调查，区安监执法局局长刘春雷同志任事故调查组组长。
按照“四不放过”和“科学严谨、依法依据、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）事故发生单位基本情况
青岛博盈光电科技有限公司，为江苏利通电子有限公司子公司，成立时间2010年11月，注册资金1000万元 ，注册类型有限责任公司（外商投资企业法人独资），注册地址山东省青岛市黄岛区齐长城路12号，经营范围：开发、生产LED液晶模具；生产:电子元器件、平板显示器、工模具、半导体、元器件材料；彩电配件组装；经营其他无需行政审批即可经营的一般经营项目（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2015年营业额约2亿元。
（二）冲压车间A1线工艺流程及岗位职责
冲压车间A1线为全自动生产线，生产电视机背板。A1线上有6台冲压车床，作业流程：原料（金属板）预备，将原料放于模具内，机械手将原料吸附起运送到生产线上，由1#-6#冲压车床分别进行打凸，凸包整形，切边、冲孔、抽芽，压毛边、抽芽，折弯、抽芽，攻牙作业，作业结束后在生产线线检处由线检员、牙检员进行检验，不合格的背板进行重工作业，检验合格的背板由下料员放好，运送到清洗区。
事故发生时为夜班，杨帅为夜班班长，为夜班冲压车间生产总负责人，主要职责为负责对班内人员技能教育培训，对班内人员工作督导，考核及合理分工，按时完成当班之生产安排，每日设备点检保养之落实稽查，了解对班之生产状况与品质状况并交接本班生产情况，巡检班内生产状况及品质状况，协助各产线解决异常问题点，定期提出现场改善提案，定期召开班内工作检讨会议等；徐立河为冲压车间自动线组组长，负责A1、A2、A3三条自动线的生产，主要职责为负责对组内人员技能教育培训，对组内人员工作督导，考核及合理分工，按时完成当班之生产安排，每日设备点检保养之落实稽查，巡检组内生产状况及品质状况，协助各产线解决异常问题点，定期提出现场改善提案，定期召开组内工作检讨会议，负责作业人员生产纪律的管理与安全生产的管理等。
A1线上有7名工人作业，死者侯付坤、王来迎为主机手，主要职责为负责A1线的生产，每日做好交接工作，了解前班生产状况及异常状况，做好预防工作并如实记录，每日上班前对本线设备、模具做好点检工作并如实记录，如遇换线，知会线检记录各环节并落实换线记录表，模具、机台、地面废料清理，配合线检做好自主检查工作，配合上级主管做好异常资讯反馈及异常问题处理工作，换料时确认材料状况等；李莹莹为线检员，检验背板整体是否有瑕疵；两名牙检员郑晓玲、齐春香检验背板牙孔是否不良；两名下料员崔利兵、王旭东将检验合格后的背板放到栈板上层层叠好。
（三）安全管理基本情况
青岛博盈光电科技有限公司目前设置9个职能部门，在职员工380人左右，设立安全生产管理机构，配备专职安全管理员1人，于2013年10月取得青岛开发区安全生产监督管理局颁发的安全管理资格证书。建立了安全生产制度，有日常安全生产检查记录，未按公司安全教育培训制度落实“车间级安全教育或培训，每季度不少于三次”规定，未对职工进行岗前教育培训。
（四）事故现场勘验情况
事故发生区域位于冲压车间电视机背板A1生产线第5#与6#冲压车床之间的预备站中，西侧有冲压A1线操作台，见图1与图2。冲压A1线操作台上有1个急停按钮,按下此按钮，整个生产线就会停止工作，见图3。
图1 事故发生区域
图2 事故发生区域
图3 冲压A1线操作台急停按钮
6#冲压车床共有3个急停按钮，具体位置详见图4，当生产线出现故障报警，进行异常排除时，只需按下这3个急停按钮中的任何一个，整个生产线就会停止工作。如果不解除冲压车床的急停状态，无法在冲压A1线操作台启动生产线。
图4 冲压机急停按钮位置
图5 工作人员演示事故发生时死者情况
二、事故经过、救援、现场处置和善后情况
（一）事故发生经过及救援情况
冲压车间A1线监控录像显示，2016年4月16日凌晨0时许，青岛博盈光电科技有限公司冲压车间电视机背板生产线A1线6#冲压车床里面的背板发生错位，生产线操作台显示红色报警状态，生产线自动停止运转。
侯付坤与王来迎都发现了这个情况，都跑向A1操作台，王来迎先按下了A1线操作台上的停止按钮，然后侯付坤跑到6#冲压车床旁，站在预备站外面调整6#冲压车床上的背板，王来迎站在A1线操作台等候侯付坤。一分钟左右，侯付坤调整完毕，在6#冲压车床旁观察生产线运转情况，并让王来迎启动生产线，王来迎启动了生产线之后也到6#冲压车床处查看生产线运转情况。
王来迎刚走到6#冲压车床时，发现生产线还未正常运转，王来迎便回到A1线操作台等候，侯付坤进入预备站与6#冲压车床之间位置调整6#冲压车床背板。王来迎等了20秒未听到侯付坤的指令便到6#冲压车床旁查看情况，王来迎走到6#冲压车床旁看见侯付坤还在预备站里调整背板，侯付坤让王来迎将A1生产线复位，王来迎走回A1线操作台准备将A1生产线复位，并在操作台前喊话让侯付坤从预备站里面出来，侯付坤回应王来迎让其复位A1生产线，王来迎未确认侯付坤是否从预备站里出来就按了复位按钮。
A1生产线启动后王来迎在操作台等候12秒，未看见侯付坤，就到6#冲压车床处确认情况，这时质检员李莹莹从线检桌处走来找王来迎反映产品变形，王来迎和李莹莹一起向6#冲压车床走了几步，发现侯付坤站在生产线里面，脖子被机械手卡住了，王来迎马上跑回A1线操作台按下停止按钮后又跑回6#冲压车床处，想将侯付坤从生产线里救出来，发现侯付坤眼睛、鼻子都在流血。
李莹莹将车间中其他工友叫过来，一起把侯付坤从生产线里救出来。将侯付坤救出后，冲压车间班长杨帅立刻拨打120急救电话,安全员赵希龙向长江路安监办电话报告了事情经过，当120急救人员到达现场抢救后，侯付坤抢救无效死亡，冲压车间班长杨帅又拨打110报警电话。
（二）现场应急处置与善后情况
事故发生后，区安监执法局、市公安局开发区分局、长江路街道办事处等政府相关部门的负责人及工作人员立即赶赴现场进行处置。
区政府责成青岛博盈光电科技有限公司妥善安抚死者家属。目前受害者家属的接待、安抚、赔偿等工作进展顺利，至4月17日死者善后及赔偿工作顺利完成。
（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡，直接经济损失约95万元，主要用于事故赔偿及善后处理。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
侯付坤、王来迎排除生产故障时违反冲床操作规范中机台操作第3条“紧急情况按紧急停止红色开关”，违反冲床操作规范中异常处理第1条“有异常时，及时按下急停按钮并拔下操作台钥匙”的规定，违反冲床操作规范中异常处理第4条“异常急停后，复位急停，知会监护人员，开机人员，重新启动机器”的规定；在生产线排除生产故障时中，侯付坤在排除异常时未按下操作台急停按钮，并拔出操作台钥匙，进入生产线时未按下设备处紧急停止红色开关，王来迎在未确认侯付坤离开生产线撤到安全区域就按下复位按钮，致使侯付坤被机械手卡伤颈部致死。
（二）间接原因
1、青岛博盈光电科技有限公司在作业区未设置异常排除作业警示、告知标识；未落实安全教育培训制度，未按“车间级安全教育或培训，每季度不少于三次”的规定进行安全教育培训，未对员工进行岗前教育培训，对从业人员安全生产教育培训不到位；因A1生产线是由机械手生产厂家设计的，而冲压机是由另一厂家（金丰机械工业股份有限公司）生产的，由于机械手与冲压机光电保护装置相互冲突，导致生产线不能正常运转，所以拆除设备原有的光电保护装置，但并未加装其他安全保护措施。
2、青岛博盈光电科技有限公司常务副总经理（实际为主要负责人）陶司杰未履行主要负责人安全生产管理职责，未健全本单位安全生产责任制，未明确各部门、各车间及各班组的详细职责；未落实本单位安全教育和培训计划，未按“车间级安全教育或培训，每季度不少于三次”的规定进行安全教育培训。
3、青岛博盈光电科技有限公司班长杨帅、组长徐立河未履行班、组长安全生产管理职责，未组织班组级安全教育，未制止侯付坤、王来迎的违章作业行为；未履行公司规定的岗位职责，在A1线出现生产异常时，未协助解决异常问题点。
（三）事故性质
经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）王来迎，青岛博盈光电科技有限公司主机手。作业时违反冲床操作规范中异常处理第1条“有异常时，及时按下急停按钮并拔下操作台钥匙”的规定，违反冲床操作规范中异常处理第4条“异常急停后，复位急停，知会监护人员，开机人员，重新启动机器”的规定；在生产线异常排除过程中，未按下操作台急停按钮，并拔出操作台钥匙，在未确认侯付坤未撤到安全区域就按下复位按钮；对于事故发生负有直接责任，因涉嫌刑事犯罪，已由公安机关依法立案调查。
（二）青岛博盈光电科技有限公司。在作业区未设置异常排除作业警示、告知标识；未落实安全教育培训制度，未按“车间级安全教育或培训，每季度不少于三次”的规定进行安全教育培训，对从业人员安全生产教育培训不到位；因生产线线体结构导致光电保护不能使用，拆除设备原有的光电保护装置，并未加装其他安全保护措施；对于事故发生负有重要责任，建议区安监执法局依据安全生产法律法规对其作出行政处罚。
（三）陶司杰，青岛博盈光电科技有限公司常务副总经理。作为青岛博盈光电科技有限公司实际主要负责人未履行主要负责人安全生产管理职责，未健全本单位安全生产责任制，未落实本单位安全教育和培训计划；对于事故的发生负有重要责任，建议区安监执法局依据安全生产法律法规对其作出行政处罚。
（四）杨帅，青岛博盈光电科技有限公司冲压车间班长。作为冲压车间的班长，未履行班长安全生产管理职责，未组织班组级安全教育，未制止侯付坤、王来迎的违章作业行为；未履行公司规定的岗位职责，在A1线出现生产异常时，未协助解决异常问题点；对于事故发生负有一定责任，责令青岛博盈光电科技有限公司按照公司规定对其作出处理，并报区安监执法局备案。
（五）徐立河，青岛博盈光电科技有限公司冲压车间自动线组长。作为冲压车间自动线组长，未履行组长安全生产管理职责，未组织班组级安全教育，未制止侯付坤、王来迎的违章作业行为；未履行公司规定的岗位职责，在A1线出现生产异常时，未协助解决异常问题点；对于事故发生负有一定责任，责令青岛博盈光电科技有限公司按照公司规定对其作出处理，并报区安监执法局备案。
（六）侯付坤，青岛博盈光电科技有限公司开机手。异常排除作业时违反冲床操作规范中机台操作第3条“紧急情况按紧急停止红色开关”，异常处理第1条“有异常时，及时按下急停按钮并拔下操作台钥匙”的规定；在生产线异常排除过程中，在排除异常时未按下操作台急停按钮，并拔出操作台钥匙，进入生产线时未按下设备处紧急停止红色开关，对于事故发生负有直接责任，鉴于侯付坤已死亡，不再追究其责任。
五、事故防范和整改措施
（一）严格落实企业安全生产主体责任
青岛博盈光电科技有限公司要按照安全生产法律法规的要求，严格落实企业安全生产主体责任，进一步完善企业安全生产条件；严格执行安全生产法律法规规章和国家、行业标准，完善细化生产操作流程规定；加强员工教育，提高安全生产意识，严格遵守安全生产规章制度及操作规程；加强本单位的生产安全检查，及时发现和消除安全隐患。
（二）严格落实“属地”监管主体责任
长江路街道办事处要加强安全监管力量，配备一定数量具有行政执法证件的执法人员，行使安监委托执法检查权，加大执法检查力度；针对事故举一反三，加强对企业生产安全的薄弱环节的监督检查。