三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司“11•7”一般机械伤害事故调查报告

2015年11月7日8时30分许，三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司EPS（可发性聚苯乙烯）成型车间，一名操作工被EPS发泡成型设备挤压致死。事故发生后，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，崂山区政府成立了由区安监局牵头、崂山公安分局、区监察局、区总工会等部门参加的事故调查组，并邀请区检察院参与事故调查工作，调查组组长由区安监局局长矫双庆同志担任。调查组通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和防范整改措施。现将有关情况综合报告如下：
一、事故单位情况
（一）事故单位
名称：三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司
住所：青岛高科技工业园海尔工业园内
法定代表人姓名：增山雄彦（国籍：日本）
总经理姓名：坂本正彦（国籍：日本）
注册资本：贰拾叁亿日元
公司类型：有限责任公司（中日合资，日方控股）
经营范围：空气调合机及其零部件生产，机电设备安装
（二）安全管理情况
建立了安全生产责任制、规章制度、操作规程，但规章制度未根据新安全生产法及时修订；公司有从业人员800余人，配备了3名专职安全管理人员；主要负责人、安全管理人员经过安全生产知识培训；特种作业人员持证上岗，但安全教育培训档案不健全；建立了生产安全事故应急救援预案并定期演练；隐患排查治理制度落实不力，未及时发现并排除设备存在的安全隐患和工人的违章行为。EPS发泡成型设备操作工经过“三级”安全教育培训，并经考核合格后上岗作业。
（三）EPS发泡成型设备运行程序
EPS发泡成型设备运行程序分为手动、半自动、自动三种模式，通过设备控制柜的触摸屏切换；完成一模操作的程序为启动、动模与静模合并、注塑、加压成型、动模与静模分离、取件；自动模式下，动模与静模分离后约7秒后自动合模开始下一轮操作，不需要人工操作。通常EPS发泡成型设备在半自动模式下运行，可根据情况在半自动与自动模式间切换运行，一名操作工负责2台设备的运行。
二、事故发生经过和救援情况
2015年11月7日上午8时许，三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司EPS车间早班操作工袁崇修与夜班谢玉斌进行了交班。车间监控器显示，8时06分许，袁崇修开始操作第一台EPS发泡成型设备，操作前两模时设备处于半自动模式生产状态，操作第三模时袁崇修到触摸屏前操作了约5秒，把设备调到自动模式生产状态（通过设备运行状况的监控画面确定），然后去操作另一台EPS发泡成型设备，8时35分许，袁崇修回到第一台设备取第三模时没有到触摸屏取消自动模式生产状态，也没有按规定按下急停按钮，就打开安全门进入设备内部（尺寸:长70cm，宽84cm，高99cm）取件，由于行程开关损坏，安全门打开后动模仍然自动合模，将袁崇修挤压。8时36分许，同班工人潘晓伟走到出事设备旁，发现袁崇修脚踩在设备旁边的踏板上，面朝东，身体胸部以上被挤在EPS成型机的合模处，潘晓伟立即按了设备急停按钮，并将险情告知同班工人马长波，马长波立即报告了作业长牟孝鹏，牟孝鹏迅即来到事故现场，指挥马长波将EPS成型机的动模与静模分离，发现袁崇修头部受挤压已经变形。
事故发生后，组立课（车间）课长于建民、总务课安保组长卢瑞宁和公司领导立即赶到事故现场，公司随即宣布立即启动《三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司伤亡事故应急处置预案》，卢瑞宁打了120急救电话，约20分钟后，120急救人员赶到，经医生检查发现袁崇修已死亡。9时许，卢瑞宁向崂山公安分局、区安监局报告了事故情况。区安监局按照规定及时上报了事故。
区政府分管领导，区安监局的领导和相关工作人员在接到报告后相继赶往事故现场开展工作，崂山公安分局中韩派出所将三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司作业长牟孝鹏进行了控制。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡（详细信息见附件2），直接经济损失约95万元人民币。
四、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因
1、EPS发泡成型设备操作工袁崇修违反了公司操作规程的规定，未严格遵守EPS发泡成型设备安全操作规程：1、检查各管路、阀门、仪表、显示部件是否完好无泄漏，确认好前后安全门行程开关、急停开关工作良好；2、如需进入设备进行模具安装或维修时，必须按下急停开关并悬挂标志牌，方能进入设备内部进行模具更换或维修的规定。袁崇修未发现或未将安全门行程开关损坏的问题及时上报处理,未按下急停开关并悬挂标志牌，违规进入EPS成型机内部，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司设备养护及安全生产管理存在疏漏，未及时发现并维修已损坏的安全保护装置EPS发泡成型设备行程开关，未及时制止和纠正一线工人的违规操作行为，是导致此起事故发生的间接原因之一。
2、公司安全生产负责人、总经理坂本正彦，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，致使EPS发泡成型设备行程开关存在的安全隐患未及时发现并消除，也是导致此起事故发生的间接原因之一。
综合以上分析，根据国家安全生产相关法律法规规定，认定该事故是一起因从业人员违反企业安全生产规章制度，生产经营单位主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）责任认定
1、袁崇修，违反了公司《EPS发泡成型设备安全操作规程》第1条第3项和第2条第4项的规定，违章作业，对该起事故负有直接责任。鉴于袁崇修已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2、三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项的规定，检查本单位的安全生产状况不到位，未及时发现并消除EPS发泡成型设备行程开关存在的安全隐患，未制止和纠正违反操作规程的行为，对该起事故负有主要责任。
3、坂本正彦，作为公司安全生产主要负责人，违反了《安全生产法》第十八条第五项的规定，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，致使EPS发泡成型设备行程开关存在的安全隐患未及时发现并消除，对该起事故负有领导责任。
（二）处理建议
1、三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司违反了安全生产法》第二十二条第五项、第六项的规定，对事故的发生负有责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予罚款人民币贰拾伍万元整的行政处罚。
2、坂本正彦，作为公司主要负责人，违反了《安全生产法》第十八条第五项的规定，对事故的发生负有领导责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，给予罚款上一年年收入百分之三十的行政处罚。
3、三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司要依据安全生产相关法规和企业规章制度对该起事故负有责任的相关人员做出严肃处理，并将处理情况报崂山区安全生产监督管理局。
六、事故防范和整改措施
为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
（一）三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司要深刻反思和吸取事故教训，严格履行安全生产主体责任，加大现场安全管理和隐患排查力度。要以本起事故作为案例，加强从业人员安全教育培训，增强安全教育培训的针对性和实效性，提高从业人员安全意识，确保不发生生产安全事故。
（二）三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司要克服松懈麻痹思想，对EPS发泡成型机等所有生产设备进行一次全面排查，彻底消除各类安全隐患，对设备本质安全方面要及时改进，防止人员随意进入，并确保进入设备内部人员的安全，要做到安全管理不留死角、不存侥幸，防止此类事故再次发生。
（三）三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司要严格落实“四不放过”的要求，认真查找与安全生产相关的规章制度建设、督查落实、现场管理等方面存在的问题，消除安全隐患，并将具体落实情况书面报崂山区安全生产监督管理局。
（四）负有安全监督管理职责的部门要加大对生产经营单位的监管、监察力度，特别是对规章制度、安全责任的落实情况和生产作业现场存在的“三违”现象进行重点监督检查，发现违法违规行为必须依法严肃处理。