河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司“11·21”机械伤害事故调查报告
2013年11月21日20时20分，河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司烧结厂3号烧结机机尾用于环保的除尘风机在电机更换后调试运行时爆裂，风机转子、机壳碎片飞出击中现场作业人员，造成4人死亡，3人受伤，直接经济损失600余万元。
11月22日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，邯郸市人民政府成立了由市安全监管局牵头，市监察局、市公安局和市总工会相关人员组成的河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司“11·21”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加，对事故展开调查。
在调查中，事故调查组聘请省、市安全生产领域4位冶金、机电技术专家组成专家组，分析、查找事故发生的直接原因和责任人。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司2010年成立，民营企业，是河北钢铁集团公司的成员单位，每年向河北钢铁集团公司缴纳管理费500万元，并接受其业务指导，与河北钢铁集团公司无资产关系。营业执照注册号130400000065355；经营地址位于武安市上团城乡崇义村东；法人代表王建兵；注册资本3亿元；公司类型为有限责任公司；主要经营精密铸铁件、铸钢件、铸锻件的制造与销售及生铁冶炼、烧结矿、钢铁制品、钢坯、特钢、轧钢、线材的生产与销售等。该公司下设8个分厂、14个部室，员工5000余人，年产生铁300万吨，钢坯300万吨,中厚板100万吨。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2013年11月21日凌晨5时左右，河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司烧结厂3号烧结机机尾用于环保的除尘风机电机在运行中发生弧光接地故障，造成停机，经检查确认为电机线圈烧坏（电机型号为YKK560-8）。上午7时40分，烧结厂厂长王建军在公司早调会上进行了汇报，公司常务副总经理赵胜国要求尽快修复。王建军回厂后，成立了以烧结厂维修车间主任左彦兵为组长的检修小组负责电机更换。检修小组依据公司规定编写了检修方案，制订了安全措施。根据公司设备维修规定，烧结厂设备科长武世伟将电机损坏情况上报给公司设备部长孔凤琴和供应部长石洁。根据职责分工，供应部具体联系确定既有维修能力、又可以在维修期间提供相同型号替代电机的维修厂家。经公司供应部采购员唱桂丽多方联系，石家庄冀华高压电机维修中心有两台型号相近电机：一台为Y560-8电机，一台为YKK560-6电机。得知此情况后，公司供应部部长石洁打电话询问烧结厂厂长王建军该电机是否能用，并让他直接与石家庄维修厂家联系。王建军就让该厂设备科长武世伟与石家庄厂家沟通。随后，武世伟在与烧结厂维修车间主任左彦兵商量后以电话形式告知石家庄冀华高压电机维修中心YKK560-6电机可用，并向公司供应部长石洁和设备部长孔凤琴做了汇报。孔凤琴同意先借用该替代电机使用，待公司损坏电机修复后再返还厂家的替代电机。下午16时左右，烧结厂维修人员将从石家庄运来的替代电机送到公司机修厂安装联轴器。17时左右，运达烧结厂。此时，武世伟发现该电机无铭牌，就问维修车间主任左彦兵情况，左彦兵回答：“该电机到货后就没有铭牌，电机中心高，地脚尺寸和安装尺寸都相同，应该没有问题”，于是就组织现场人员开始安装。18时45分，电机安装完成后开始接电空试，运行正常，但转向相反。19时15分，停机倒线。20时左右，连接完毕。左彦兵通知可以启动。20时15分，风机启动，启动后运行平稳，左彦兵通知开启风门，开至5°时未发现风机异常，运行3分钟后左彦兵通知增开5°风门，此时，烧结厂长王建军发现风机栏杆有轻微震动。当风机运行5分钟后，左彦兵通知再加开5°风门时（此时风门已加到15°），震动加大，现场的烧结厂电修主任张辉听到有异响，就向王建军说：“不行就停吧”，王建军说：“马上停”。话音刚落，就听到一声巨响，风机机壳破裂，风机转子和机壳碎片飞出，击中了现场10名员工中的7名员工。
（二）事故救援情况。
事故发生后，现场的烧结厂厂长王建军立即向公司安全副总靳存庆和常务副总赵胜国报告，靳存庆随即电话通知公司应急救援车赶赴现场，并拨打120求助，几分钟后，公司救援车最先赶到，并将一名伤者送至峰峰矿务局医院，随后赶到的两辆120救护车分别将其余6名伤者送到武安市仁慈医院和武安市人民医院抢救。至22日凌晨5时左右，从3家医院反馈过来的信息：4人经抢救无效死亡，其余3人正在接受治疗，无生命危险。本次事故共造成4人死亡、3人轻伤。
三、事故报告情况
事故发生后，河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司总经理王建军安排公司常务副总经理赵胜国全权负责事故的处理，2013年11月21日21时30分左右，赵胜国安排公司安全副总经理靳存庆在抢救人员的同时，按规定向各有关部门进行报告，但靳存庆因忙于安排抢救伤员，没有第一时间上报。22日8时40分，总经理助理孙志刚将事故情况向武安市安全监管局、武安市上团城乡进行汇报并提交了书面报告，随后武安市安全监管局和上团城乡政府按程序向武安市政府和邯郸市安全监管局进行了报告。河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司在事故发生后未在规定时间内上报，形成事故迟报。
四、人员伤亡情况
（一）死亡人员。
郝维肖，男，21岁，武安市午汲镇西广村人；
李江伟，男，21岁，武安市马庄乡井家郊村人；
左彦兵，男，53岁，武安市午汲镇贾庄村人；
江小峰，男，24岁，武安市午汲镇西广村人。
（二）受伤人员。
郝江华，男37岁，武安市西长远村人；
王俊杰，男，35岁，武安市康二城镇清华村人；
王现军，男，31岁，涉县固新镇人。
五、事故原因和性质
(一)直接原因。
由于烧结厂机尾除尘风机使用的替代电机转速大于原配电机转速（原配电机型号YKK560-8、转速730转/分钟、功率800千瓦，替代电机型号YKK560-6、转速1000转/分钟、功率800千瓦。），其转速是原配电机转速的1.3倍。在使用替代电机后风机承受的载荷是核定载荷2.8倍（风机额定转速为750/分钟），致使风机转子解体后打碎机壳，转子和机壳碎片飞出击中现场作业人员。因此，错误使用与风机不相匹配的高转速电机是导致这起事故发生的直接原因。
(二)间接原因。
1. 风机启动试车过程中，烧结厂维修车间主任左彦兵违反公司《除尘风机岗位操作规程》，未指令现场负责试车的风机工、电工以外的8名职工撤离现场。烧结厂厂长王建军到现场监督试车，也未有效组织人员撤离，事故发生时，转子及机壳碎片飞出，造成伤亡人员扩大。
2. 金鼎重工股份有限公司相关部门负责人未严格执行公司《安全生产三项制度》，对设备进厂把关不严密。烧结厂违反公司设备管理制度，在替代电机未经公司设备管理部门验收、确认的情况下，盲目安装调试。
3. 金鼎重工股份有限公司既没有原配型号YKK560-8电机的设备档案、图纸、合格证等技术资料，也没有替代电机的设备档案、图纸、合格证等技术资料，且替代电机无铭牌。替代电机与原电机极数、转速发生了变化，企业未重新调整技术参数。
4.武安市上团城乡驻企督导组和武安市工信局、武安市安全监管局对该企业安全管理制度落实情况监管不到位。
（三）事故性质。
事故调查组认定，本次事故是一起因维检人员违反安全生产规定，违章指挥、违章作业而造成的较大生产安全责任事故。
六、对事故责任人员和责任单位处理建议
（一）建议移送司法机关处理的责任人员。
1.左彦兵，河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司烧结厂维修车间主任，负责烧结厂所属设备的维修。该同志安全意识淡薄，专业水平低，在明知替代电机与原配电机型号不匹配的情况下，仍同意电机维修企业提供替代电机；替代电机到厂后违反公司设备管理制度盲目安装；在替代电机试车过程中违反公司安全操作规程，对事故的发生负有直接责任。本应建议由司法机关依法追究其刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究相关责任。
2.王建军，河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司烧结厂厂长，负责烧结厂全面工作。该同志安全意识差，无视安全生产管理制度，事故发生前未能及时制止现场员工的违规操作，严重失职，对此次事故伤亡人员扩大负有主要责任。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
（二）建议给予党纪、政纪处分或组织处理的责任人员。
3.孙彦东，武安市上团城乡安办工作人员，武安市安委会派驻金鼎重工股份有限公司安全生产工作督导组成员。该同志落实安全督导职责不到位，对本次事故发生负有一定责任，建议给予其行政记过处分。
4.杨 文，武安市上团城乡安办工作人员，武安市安委会派驻金鼎重工股份有限公司安全生产工作督导组成员。落实安全督导职责不到位，对本次事故发生负有一定责任，建议给予其行政记过处分。
5.王文革，武安市工信局办公室工作人员，重点负责对金鼎重工股份有限公司行业监管。落实行业安全监管职责不到位，对本次事故发生负有一定责任，建议给予其行政警告处分。
6.刘勇星，武安市安监局地面室工作人员。负责对金鼎重工股份有限公司综合监管。落实综合安全监管职责不到位，对本次事故发生负有一定责任，建议给予其行政警告处分。
7.刘彦斌，武安市上团城乡党委副书记，武安市安委会派驻金鼎重工股份有限公司安全生产工作督导组组长。落实安全督导职责不到位，对本次事故发生负有一定责任，建议给予其行政警告处分。
（三）建议给予行政处罚的责任人员的和责任单位。
8.王建军，河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司总经理，负责公司全面工作。该公司安全生产管理不到位，有关制度不落实，其对此次事故发生负有一定领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第35条第2项之规定，并参照国家安全生产监督管理总局《安全生产行政处罚自由裁量标准》（安监总法〔2010〕137号）有关规定，建议由邯郸市安全监管局对其处上一年年收入50%的处罚，计5万元。
9.河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司。安全管理责任不落实，对作业人员安全培训教育不到位，未严格要求作业人员落实公司设备管理制度，对事故发生负有主体责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第2项之规定，并参照国家安全生产监督管理总局《安全生产行政处罚自由裁量标准》（安监总法〔2010〕137号）有关规定，建议由邯郸市安全监管局处26万元罚款。
（四）建议依照企业内部规章制度处理的责任人员。
10.武世伟，河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司烧结厂设备科长，负责烧结厂设备管理。该同志业务水平低，安全意识差，未认真执行公司设备管理制度，对此次事故发生负有重要责任。建议由河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司与其解除劳动合同并予以辞退。
11.石洁，河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司供应部部长，主管公司设备的采购与外协维修等工作。该同志安全意识淡薄，落实制度执行力差，在烧结厂电机外协维修工作中，未严格执行公司设备管理制度，对此次事故发生负有主要责任。建议由河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司给予其撤销供应部部长职务处分并按公司规定给予其相应经济处罚。
12.靳建强，河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司总经理助理，分管公司的生产、供应、设备管理工作。公司设备管理制度落实不到位，对此次事故负有直接领导责任。建议由河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司给予其撤销总经理助理职务处分。
13.靳存庆，河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司副总经理，分管公司安全生产工作。该公司安全生产管理不到位，其对此次事故发生负有主要领导责任，且在事故发生后未在规定时间内报告，对事故的迟报负有直接责任。建议由河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司免去其副总经理职务并由邯郸市安全监管局暂扣其安全管理人员资格证书。
14.孔凤琴，河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司设备部部长，主管公司设备的管理工作。公司设备管理制度落实不到位，对此次事故负有一定责任。建议由河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司按公司规定给予其严肃处理。
15.赵胜国，河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司常务副总经理。受公司总经理王建军委托全权负责处理本次事故及善后工作，对事故的迟报负有一定责任。建议由河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司按公司规定给予其相应经济处罚。
（五）建议责成相关单位作出深刻检查。
建议责成武安市人民政府向邯郸市人民政府作出深刻检查。
七、事故防范和整改措施建议
（一）河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实企业安全生产主体责任，进一步明确公司供应、设备等部门和各分厂的职责分工，细化标准，明确责任，认真落实和执行对进厂设备的验收把关制度，有效堵塞管理漏洞。
（二）河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司要加大对职工的安全教育和培训，强化对操作现场的安全管理，坚决杜绝“三违”。
（三）河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司要加强对检维修工作的组织领导，做好检维修作业的组织管理、统筹协调和安全监管工作，制定并落实好检维修过程中的应急预案。
（四）河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司要进一步修定完善应急预案，明确事故报告主管部门和人员的相关责任，一旦发生事故，要严格执行在规定时限内内按程序上报的规定。
（五）武安市政府及其有关职能部门要认真履行安全监管职责，坚决贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”方针，加大对所属企业安全隐患排查力度，彻底消除各类安全隐患，切实保障人民群众生命和财产安全。