黄岛区“2·26”胶南市汇丰水泥制品厂一般机械伤害事故调查报告
2016年2月26日，胶南市汇丰水泥制品厂（以下简称“汇丰水泥厂”）发生一起混砂机机械伤害致人死亡事故，事故造成1人死亡，直接经济损失40多万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2013]63号）文件要求，组成了由区安监执法局牵头，区监察局、黄岛区公安分局、区总工会、藏南镇人民政府等单位有关人员参加的黄岛区事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查，区安监执法局局长刘春雷同志任事故调查组组长。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）事故单位概况
汇丰水泥厂，注册于2011年8月23日，个体工商户，经营场所位于黄岛区藏南镇小马家疃，由管付娟与崔松国共同经营，正式生产时间为2014年7月份，主要制作、零售水泥制品（荷兰砖），年产荷兰砖2000余平方米，事发时有雇员7人。
（二）生产布局及工艺流程
生产现场布局:从南向北依次是一台PLD800型自动配料机、一台S114C碾轮式混砂机、一条混砂料输送带、一台荷兰砖成型机。紧邻混砂机西侧有一砖混水泥上料平台，混砂机东侧有一蓄水池，通过输水管与混砂机相连接。
生产工艺流程:工人先启动混砂机，再打开石粉配料机的开关，配料机通过传送带向混砂机里自动添加石料，添加到一定量后，配料机自动停止加料，之后工人站在水泥上料平台上，用钩子将水泥袋拖到上料平台，再用镰刀将水泥袋打开，用人工搬的方式将水泥倒入正在运转的搅拌机中，一次加2袋水泥。混合料加完后，启动加水泵向混砂机内加水，自动控制水量。搅拌完成后，人工打开混砂机下方出料口挡板，再打开输送带开关，将搅拌好的水泥混合物输送到成型机成型，当混砂机里的料出完后，关上混砂机下方出料口挡板，再打开配料机开关，如此一直循环下去。整个过程中搅拌机一直运转，此操作过程由水泥加料工一人完成。
发生事故的混砂机及水泥上料平台情况：发生事故的S114C碾轮式混砂机，是事故单位2015年10月份更换的，从青岛盛坤达机械有限公司采购的。经调查，青岛盛坤达机械有限公司未能提供生产此种设备的国家或行业设计标准、产品鉴定合格证。混砂机转动部位未安装防护设施。
混砂机开口朝上，直径186厘米，高140厘米；水泥上料平台为砖混结构，平台长、宽、高分别为360厘米、270厘米、100厘米，混砂机上沿距离水泥上料平台22厘米。
图1 混砂机与上料平台
图2 致害物：混砂机搅拌齿轮
二、事故发生经过、救援、现场处置和善后处理情况
（一）事故发生经过及救援情况
诸城市林家村村民邓培华与同村张世洁、邓培福三人经管付娟的客户张新华介绍，于2016年2月23日来到汇丰水泥厂，没有签订劳动合同，只是口头协议每天100元工资，工资月结。
2月24日、25日，邓培华干刷漆、码砖等杂活。25日晚，张世洁说各岗位大家轮换干干，明天邓培华替换邓培福干添加水泥的活。
2月26日上午上班时，邓培福向邓培华口头描述了一下混砂机的操作流程后，邓培华开始工作。下午5点多，成型机岗位操作工陈宿军听到混砂机那边有人“哎呦”一声，他觉得应该是出事了，就赶紧过去，看到邓培华头朝上，上半身靠着混砂机的帮，下半身埋在料里，嘴里往外出血。陈宿军立即关闭混砂机电源，之后跑到南边办公室向崔松国和管付娟汇报情况，崔松国跑出来安排工人将混砂机中的料往外铲，并将搅拌齿卸下来，然后把邓培华从中抬出，期间管付娟拨打了“120”急救电话,“120”医护人员赶到后对邓培华进行抢救，因胸部外伤抢救无效，当场死亡。管付娟觉得事情比较大，随即拨打了“110”报警电话。
（二）现场处置情况
接“110”通知后，黄岛区公安分局、区安监执法局及藏南镇人民政府等单位的有关负责人、工作人员及时赶赴事故现场进行处置，并按照规定做好保护现场、勘查和证据收集工作。
（三）善后工作
事故发生后，区政府责成藏南镇人民政府协调企业做好死者善后和家属安抚工作，至3月1日善后赔偿工作均已完成、遗体火化。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡。直接经济损失40多万元，主要用于事故赔偿及善后处理。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
事故调查组依据现场情况及有关人员的询问，对事故发生的直接原因分析如下：水泥加料平台与混砂机上沿距离为22厘米，水泥加料平台与混砂机之间未设置安全防护设施，混砂机也未设置安全防护设施，添加水泥操作过程中，混砂机一直不停运转，存在操作工人落入混砂机内并受到伤害的危险性，所以未按《机械安全基本概念与设计通则 第2部分技术原则》（GB/T15706.2-2007）第5.1、5.2.1条,《机械安全 进入机械的固定设施 第3部分楼梯、阶梯、和护栏》(GB17888.3-2008)第7.1.1、7.1.2条规定设置防护装置，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、汇丰水泥厂未建立安全生产责任制；未制定安全生产管理制度及操作规程；未在有较大危险因素的制砖场所设置安全警示标志；未对从业人员进行安全教育和培训就安排邓培华、张世洁、邓培福三人上岗作业；未开展事故隐患排查工作，未能及时发现并消除事故隐患。
2、经营者管付娟不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，不熟悉生产经营单位安全生产主体责任，对本单位存在的安全隐患及风险不具备辨识能力。
3、藏南镇横河第二社区、小马家疃村对辖区企业排查不细致。藏南镇安全生产委员会办公室下发《落实好全省安全生产工作会议精神，着力稳定我镇安全生产形势》的通知，要求“各社区、各村要对辖区内有生产经营活动的企业、作坊进行一次梳理行动，仔细摸底，详实记录，确保不疏漏”。但是藏南镇横河第二社区、小马家疃村落实企业排查工作不细致，未能及时发现并上报生产经营单位存在的安全隐患。
4、藏南镇安监办在打非治违工作中没有做到全覆盖，没有将汇丰水泥厂纳入监管也是原因之一。
（三）事故性质
经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）汇丰水泥厂。未能落实安全生产主体责任，未建立、健全安全生产规章制度，未建立安全生产责任制，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未对邓培华进行安全生产教育培训即安排其上岗工作，未开展事故隐患排查工作，未设置防护装置，对事故的发生负有主要责任。区安监执法局已依法对汇丰水泥厂下达《现场处理措施决定书》（青黄安监管现决[2016]sg-1号），责令暂时停产停业整顿；同时建议区安监执法局按照安全生产法律、法规予以行政处罚。
（二）王永忠，横河第二社区主任；杨萍萍，社区网格员；丰建国，包村干部；刘美生，小马家疃村党支部书记；丁建宝，小马家疃村村主任。落实企业排查工作不细致，未能及时发现并上报汇丰水泥厂存在的安全隐患，对事故的发生负有一定责任。建议由藏南镇党委、政府对上述五人给予诫勉谈话，责成其深刻反思工作中存在的问题，写出书面检查，并将处理结果报区安监执法局备案。
（三）赵庆园，藏南镇安监办主任。开展打非治违工作不彻底，对事故的发生负有一定责任。建议由藏南镇党委、政府对其给予诫勉谈话，责成其深刻反思工作中存在的问题，写出书面检查，并将处理结果报区安监执法局备案。
六、事故防范和整改措施
（一）严格落实企业安全生产主体责任
汇丰水泥厂要深刻吸取此次事故教训，严格按照安全生产法律法规的要求落实安全生产主体责任，建立、健全安全生产规章制度和操作规程，对从业人员进行安全生产教育培训合格后，方可安排其上岗工作，及时排查、消除生产现场的安全隐患，严防安全生产事故发生。
（二）严格落实“属地”管理责任
藏南镇人民政府要配备与辖区安全生产监管相适应的安监执法力量，对辖区内生产经营单位进一步开展摸底排查工作，依法制定年度执法检查计划，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的原则，加大安全生产监管力度，防止安全生产事故发生。
（三）严格落实行业主管部门监管责任
建议区市场和质量监管局对汇丰水泥厂存在的叉车未按规定检测、叉车司机未取得特种设备作业证的违法行为进行查处；对青岛盛坤达机械有限公司的产品及其使用的起重设备是否符合国家或行业标准进行监督检查。