外包施工人员随意改变施工作业方案造成人身重伤事故案例分析
【事故经过】
2003年8月31日早班燃料运行发现#1卸船机机内皮带东侧边丝磨断约6米，9月1日早上，燃料部策划决定更换此#1卸船机机内皮带，工作安排由宝轻劳务公司派员进行，并实行“检修工作票”双签发。
宝轻公司由签发人蒋纪明安排沈迪良作为工作负责人，工作班人员为张××、王××、陆明云等5人承担此工作。电厂燃料部派出冯朝晖作为工作联系人协调。宝轻公司工作负责人沈迪良按要求进行作业危险点辨识和确定预控措施、安全交底后，工作班成员全部在《预控措施卡》上签字。8：50’检修工作获运行许可。
整个上午作业内容主要是吊起固定#1卸船机机内皮带的罩壳、和拆卸机内皮带栏杆等；下午的作业内容则是割断皮带和牵引新皮带，然后进行胶接。由于当时C—1B皮带正在进行卸煤作业，沈迪良（工作负责人）与工作班人员张××、陆明云考虑到割断上层皮带，可能会对运行的C—1B皮带造成影响，遂自行决定在返程皮带靠近尾滚筒4米左右处割断机内皮带，这样既不影响C-1B的运行，又能利用下垂的皮带牵引新皮带。
13：10’左右工作班人员陆明云头朝西的钻进机内皮带正、返程之间，跪着由西向东倒退着切割旧皮带（此过程由于现场临时决定，没有重新进行危险点辨识，因此也没有采取防止高空坠落安全措施）；13：25’左右当陆切割开旧皮带的三分之二时，准备从旧皮带的正、返程中间往东退出，返回平台继续切割；在退出的过程中，右脚踩在一根电缆管上着力，突然电缆管的铸铝接线盒断裂，造成陆明云从4.8米高度（电缆管与地面的高度）坠落地面。造成宝轻劳务所职工陆明云（男、39岁、初中文化程度、机械检修作业8年工龄、焊工5年工龄）右手手腕和骨盆右侧骨折，经上海市第六人民医院对其“右手大拇指上方和右手腕上部分别埋入2根钢钉，并用一根万向不锈钢连杆进行牵引，来固定右手腕；右髋关节内安装一块钛合金定位铁板，帮其恢复”。并于9月25日离院，在家疗伤。
【事故原因】
1.宝轻公司现场工作负责人沈迪良，在改变施工作业方案后未与甲方工作联系人联系，未重新进行危险点辨识和采取预防措施；并擅离工作现场，对危险场所作业失去监护，是事故的主要原因。
2.宝轻公司作业人员陆明云违反安全操作规程，高空作业未使用安全带，脚踩不宜作为支撑的电缆管，致使电缆接线盒断裂，造成高空坠落事故，是事故的直接原因。
3.电厂工作联系人冯朝辉在作业现场没有及时跟踪和监督施工进展情况，督促施工安全措施(改变检修工艺方案后的安全措施没有做，作业危险点也没有进行辨识。)的执行，工作联系人的职责没有到位。是事故的间接原因。
【防范措施】
1．禁止施工单位的任何人随意改变已确定的检修(技术)工艺方案; 如确因工作需要改变的，必须征得发包方的同意，办理相关手续，并重新进行危险点辩识与做好安全措施。
对外包工程没有工艺方案的，在开工前一定要事先确定工艺方案，这不仅是外包工程的要求，也是体系标准的要求。
对于从来没做过的工作，必须要事先编制工艺计划（或工作步骤），并做好相关的安全措施和对作业危险点进行辨识。如确因工作需要改变工艺计划（或工作步骤），必须征得发包方的同意，办理相关手续，并必须进行危险点辩识与做好安全措施后，方可开工。
2．禁止各施工作业项目工作负责人擅离工作现场，如确因工作需要离开工作现场的，要中断或停止工作，并采取相应的措施。如不能中断或停止工作的，必须指定临时工作负责人并对其进行交底，并及时向发包方工作联系人报告。
3．从合同源头抓起，在签订工程合同时就要明确承、发包的安全责任，包括组织现场安全施工管理的贯彻落实等。对在外包工程应该明确在交任务的同时要交施工方案与相关的安全措施，发包方的项目主管部门必须用文件包（任务书）的形式来布置任务，对承包单位进行必要的安全、技术交底，并经承包方签字确认。承包单位在接受项目任务后，针对该项目施工的要求，应事先要制订出相应的施工安全、技术措施，并在施工中严格执行。
4．在审核施工的工艺方案时，发包方审核人必须按照规范认真地进行审核，对方案的确定性审批人要负全责。工作联系人必须确认了解工艺方案并掌握具体的安全技术要求。
5．对外包工程项目明确电厂工作联系人就是项目代表，发包方的安全第一责任人，要在发包方责任范围内对项目的施工安全负责。
6．每天领班在布置工作任务和相关的安全措施后，接受任务的所有工作人员都要进行签字，目的是让每一个人都知道工作任务与相关的安全措施。工作联系人也要签字，目的就是对这项工作的工艺方案和安全措施要清楚的理解，并要确认这些工作人员做这项工作是否合适。
【责任认定】
1.事故由上海市宝轻劳动服务公司组织调查上报；上海市宝山区安全生产监察局组织现场复核、取证，并以“宝安监监（2003）066号”文批复对上海市宝轻劳动服务公司负事故全部责任的认定。
2.电厂燃料部工作联系人冯朝辉没有及时跟踪和监督施工进展情况，未能在外包工程过程中尽到甲方的全部职责，对事故负有间接责任。
【处理意见】
1.上海市宝山区安全生产监察局以第2120030061号行政处罚决定书，作出了对上海市宝轻劳动服务公司罚款人民币贰仟元的处罚。
2.上海市宝轻劳动服务公司对事故责任人陆明云、沈迪良和工地负责人蒋纪明分别进行下浮工资和扣奖。（略）
3.电厂对事故间接责任人冯朝辉作出了离岗培训二周、扣发当月所有奖金、三个月生产奖、年终安全奖的处理。
4.鉴于电厂安全责任制，对其他相关人员处理意见：
（1）燃料部机械班领班顾微萍负有现场审核不到位的责任；离岗培训二周；扣发当月所有奖金、两个月生产奖、年终安全奖；
离岗培训内容：学习相关的安全规程和危险点预控的有关知识培训，培训期间协助燃料部做好危险点预控卡片的整理完善和完善检修工艺方案。
（2）燃料部检修主管邵新建负有直接的管理责任，对疏于管理要进行反省，保证工作的扎实落实；扣发两个月生产奖、年终安全奖50%。
（3）燃料部主任卢林发作为燃料部安全第一责任人, 负有直接领导责任，要从事故中吸取教训，按有关要求认真组织落实整改，扣发一个月生产奖、年终安全奖50%。
（4）对燃料部按安全生产责任书的要求进行考核。
（5）安监室人员负有对燃料部安全管理工作监督不到位的责任，近期要重点监督好燃料部安全管理的整改措施落实，要长期做好相应的监督工作。扣发当月生产奖、年终安全奖的30%。
（6）厂部对这起事故负有领导责任，特别是在去年发生事故后，对去年曾提出的一些措施，有落实不到位的情况，对去年发生事故的相关责任处理不到位。
对徐星雄、王建林扣发当月生产奖、年终安全奖的30%。
厂领导班子其他成员扣发当月生产奖、年终安全奖的20%。