青岛地铁工程延安三路站施工工地“1.18”机械伤害事故调查报告

2014年1月18日，青岛地铁工程延安三路站施工工地在车辆维修过程中发生一起机械伤害事故，致1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，市南区政府成立了由区安全生产监督管理局、区监察局、区质量技术监督局、公安市南分局、区总工会、湛山街道办事处组成的事故调查组，并邀请了市南区人民检察院和青岛市市政工程管理处参加事故调查工作。事故调查组经过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

(一)中铁隧道集团有限公司青岛分公司。负责人：韩静玉；住所：青岛市四方区宜阳路27号309室；公司性质：全民所有制；经营范围：为上级公司联络下列业务：铁路工程施工，公路工程施工，市政公用工程施工，房屋建筑工程施工，城市轨道交通工程，土石方工程，隧道工程，水工隧道工程，桥梁工程(以上范围需经许可经营的需凭许可证经营)。该单位设立的青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部建立健全了安全责任制，建立了

安全生产规章制度，制定了岗位操作规程，设置了安全管理机构并配备了安全管理人员。

(二)四川铁科建设监理有限公司。监理范围：标段范围内的车站和区间的施工阶段及缺陷责任期监理，包括管线迁改、交通疏解、土建施工、装修及机电设备安装的监理。

(三)王军涛。男，中国中铁隧道集团员工，青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部经理，项目部负责人，负责对现场施工进度和施工质量进行全面管理，取得经过安全培训并取得了安全生产管理资格证。

(四)高林。男，中国中铁隧道集团员工，青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部书记，主抓项目部党建工作，分管后勤和对外协调工作。

(五)何宇。男，青岛地铁一期工程(3号线)土建03标延安三路站维修班维修员，事发当时负责1号井下机械维修工作，经过项目部的三级安全培训。

二、事故发生经过和救援情况

2014年1月18日上午，在青岛地铁工程一期工程(3号线)土建03标延安三路站1号井内，9号自卸车司机杨林在早上6点半接班后拉第三车渣土的时候，发现9号自卸车液压系统失灵，无法将车斗升起，上午9点左右，杨林找到延安三路站维修班班长李龙强，向他说了自卸车的情况。李龙强说今天负责1号井机械维修的是维修工何宇，他已经把何宇派到井下维修机械去了，让杨林进井的时候跟何宇说一下就行了。杨林下到井下第二层的时候碰到了修理工何宇，就叫上他去修车。两人一块来到井下三层自卸车处，何宇躺到车下面修了几分钟后，便让杨林把车开到井口试一下车辆是否好用，9点40分左右杨林将自卸车发动试了一下发现车斗还是升不起来，何宇跟杨林说他要在车底下用手扳液压控制阀让杨林给他踩油门，何宇就趴到车底下扳控制阀并喊杨林踩油门，杨林听从何宇的指挥踩油门，车斗这时候升起了三分之一行程，大约有一米的高度。何宇就从车下面爬了出来，把头伸进大梁和升起的车斗之间准备继续维修。杨林跟他说车上装满渣土太危险，等把渣卸了再修。何宇说没事，说完这个话有一两秒钟车斗就突然落下把何宇的头部和上半身夹住了，胡方方、张勇和杨林去抬车斗，发现抬不起来就赶快喊人，这时候胡方方等人还听到何宇在车下痛苦的呻吟了几声，随后再没有发出动静。井下作业人员听到胡方方等人的呼救声赶到现场进行救援，最多时事故现场聚集了有二十余人但是还是抬不起车斗，直到行吊放下钩子下来把车斗吊起来，才把何宇抬出来了。这时项目部管理人员已经赶到现场，11点左右项目部书记高林拨打湛山派出所电话对发生事故情况进行了报告，随后施工人员将何宇运回到了地面，用工地的面包车将何宇送到四零一医院进行抢救，经抢救无效于2014年1月18日11点50分死亡，死亡原因为头胸部创伤性休克死亡。确定何宇死亡后，高林再次拨打湛山派出所电话告知伤者已经死亡，公安机关对何宇进行了初步检验并对事故现场进行了勘验确定该起事故非刑事案件。下午14点左右，项目部经理王军涛自称为便于善后工作进行和节省殡葬费用，在征得医院的同意后，安排项目部车辆将何宇送到了胶州市殡仪馆并通知死者家属，随后高林带了几名处理善后工作的人员也赶到了胶州。公安机关对现场相关人员做了询问笔录后，报告市南区政府值班室延安三路交香港路地铁工地发生亡人事故，下午16点50分左右，区政府值班室将信息转给市南区安全生产监督管理局值班人员，市南区安全生产监督管理局接到事故发生信息后立即安排人员赶往事故现场进行落实，并上报青岛市安全生产监督管理局。安监执法人员到达青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部对其安全副总监李赟进行询问时，李赟表示并不知情，直到其项目部经理王军涛回到项目部接受执法人员问询时方承认确有事故发生，而此时距离何宇死亡已经过了近7个小时。经过对事故过

程简单询问后，1月18日晚上19点左右，青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部经理王军涛将事故情况分别上报中铁隧道集团安全管理部门和青岛地下铁道公司。当天晚上由公安机关对王军涛做了控制，督促其配合事故调查处理工作。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

本次事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币陆拾伍万元。

四、事故发生原因及性质

调查组经过现场勘查和调查分析，认定该起事故是一起因违

章作业导致的一般生产安全责任事故。

(一)直接原因

何宇在对自卸车辆进行维修的过程中，未能遵守中国中铁集团制定并下发到维修班的《机修工安全操作规程》第二条第三项规定：“不准在悬空举起的机件下面，如推土机斗下、翻斗车举起的车身下、平地机架下、拌和机的斗下进行修理作业。在上面情况下进行维修工作时，必须把机械放在平地上，停止发动机运转，刹住制动器，悬挂部分下面用千斤顶顶住或垫稳木块增强保险。”的要求，在未将升起的满载车斗支撑牢固的情况下，将头及上胸探入不能保证安全的满载车斗下方，导致车斗下落后压上头胸部。何宇违章作业是导致事故发生的直接原因。