青岛浩发混凝土工程有限公司“7·22”一般机械伤害事故调查报告

2014年7月22日7时30分左右，位于即墨市环秀街道办事处金山工业园的青岛浩发混凝土工程有限公司混凝土搅拌站(金山分站)发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失70万元。
        事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)等有关法律法规规定，按照即墨市人民政府《关于授权市安监局等有关部门依法组织生产安全事故调查组的通知》(即政发[2007]24号)的要求，即墨市人民政府于7月 23日成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、市城乡建设局、环秀街道办事处组成的青岛浩发混凝土工程有限公司“7·22”一般机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作，并邀请了市检察院派员参加。事故调查组通过现场勘查、调查取证，查清了事故原因，认定了事故责任性质，提出了对责任单位和责任人员的处理意见，并提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
        一、事故发生单位概况
        (一)事故单位基本情况
        青岛浩发混凝土工程有限公司是民营资本的有限责任公司，2007年成立，公司类型：有限责任公司(自然人独资)；经营范围：许可经营项目：普通货运；货物专用运输(罐式)(道路运输经营许可证有效期至：2015-12-19)。一般经营项目：制售混凝土，一般低压管道安装、房屋维修、建筑机械租赁、土石方挖掘(不含爆破)。(以上范围需经许可经营的，须凭许可证经营)，营业期限：2007年5月31日至2016年5月31日。该企业取得了由城建部门颁发的建筑业企业资质证书，资质等级为预拌商品混凝土专业承包叁级，证书编号B3054037028202。
        发生事故的混凝土搅拌站为青岛浩发混凝土工程有限公司金山分站，位于环秀街道办事处金山工业园内,主要负责人为李建国，该搅拌站取得了由城建部门颁发的青岛市预拌混凝土生产企业分公司(搅拌站)登记证，登记编号B3054037028202-1，有效期为2013年8月19日至2014年8月18日。公司建立了安全生产责任制、安全生产规章制度和设备操作规程，但安全生产规章制度不健全；配备了专职的安全生产管理人员，主要负责人于法善和安全生产管理人员经过安全生产培训并取得安全生产培训合格证；已对员工进行安全教育培训，但培训档案不健全。
        该混凝土搅拌站的混凝土搅拌机需定时清理，建立了混凝土搅拌机清理操作规程，并在工人入厂时由专人带领进行现场培训，无培训记录。清理流程为：调度通知操作工和辅助工(江XX为辅助工，负责清理混凝土搅拌机，打扫搅拌楼卫生等工作，于国城为操作工，负责操作混凝土搅拌站生产混凝土)-操作工协助辅助工拉闸、断电、锁电箱-挂警示牌-辅助工携带电箱钥匙进入设备进行清理，操作工在外看护-清理完成后，辅助工将钥匙交给操作工-操作工对设备进行检查，确定正常，设备内没人后，方可继续进行生产作业。
         (二)事故车间基本情况
        该混凝土搅拌站作业现场分A、B区，共有FGS3000型混凝土搅拌机2台，8个储罐，两台混凝土搅拌机的操作台在同一操作室内，发生事故的搅拌机位于A区。混凝土搅拌机所在室东西宽6米，南北长14.2米，距顶部高9米。操作室东西宽2.1米，南北长9.9米，操作室操作台上无禁止操作警示牌。
        出事设备名称为FGS3000型混凝土搅拌机，总功率2.25KW，进料容量为4800L，出料容量3000L，搅拌轴转速为21.48r/min，外形尺寸为3990*2600*1730mm，出厂日期为2011年9月，生产厂家为方圆集团有限公司，厂家已提供设备说明书，设备出现问题时由厂家派遣技术人员进行检修。
        二、事故发生经过和事故救援情况
        (一)事故发生经过
        7月22日上午7时左右，操作工于国城发完了一批料(混凝土)，将搅拌机停机后就离开操作室，给调度送底单(调度室位于该搅拌站大门入口左侧10米处，每天给操作工下生产任务单，该搅拌站分为白班、夜班，白班8时至16时，夜班16时至第二天上午8时，每天7时30分左右，操作工将底单送回给调度室对账，对账后返回操作室，等到8时接班人员到达后，进行交接手续后方可下班)。7时30分左右回到操作室，接到调度通知要求发料，就启动混凝土搅拌机，突然听到有人(江XX)喊叫“别开机”，于国城立即关闭开关，跑出去查看，发现混凝土搅拌机主机门开着，里面躺着一个人(江XX)，马上给负责人李建国打电话。李建国赶到后，组织人员将江XX抬出，并拨打了“120”“119”，约10分钟后“120”赶到，对江XX进行现场救治并立即送往即墨市人民医院抢救。
        据事故公司法定代表人于法善、搅拌站负责人李建国及工作人员于国城称，根据HZS180型混凝土搅拌站使用说明书的要求，该混凝土搅拌机每周停机清理一次，一般为周六周日进行清理，由调度电话通知进行安排，有四人轮流负责，临时停机时不允许进行清理。
        经调查了解，当日调度未安排清理搅拌机，江XX不知出于何种原因，在未接到调度安排，未在操作工于国城看护的情况下进入搅拌机进行清理，操作工于国城停机后离开操作室给调度送底单，返回后也未对设备进行检查，并不知道搅拌机里面有人，在生产过程中临时停机后继续作业，造成江XX被搅拌机挤伤。
        (二)事故救援情况
        事故发生后，混凝土搅拌站负责人李建国立即组织人员将江XX抬出，并拨打了“120”“119”，“120”赶到后对江XX进行现场救治并立即送往即墨市人民医院抢救，后经抢救无效死亡。