胶州市晓瑜单面瓦愣纸板厂“4·3”机械伤害一般事故调查报告

2015年4月3日15时35分许，位于胶莱镇的胶州市晓瑜单面瓦愣纸板厂发生一起机械伤害事故，造成张某某1人死亡，直接经济损失约60万元。

接到事故举报后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任魏国林任组长、市安全监管局副局长刘世国任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会和胶莱镇政府派人组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派人参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施，并取得了一致意见，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位及设备概况

胶州市晓瑜单面瓦愣纸板厂为个体工商户,经营场所：青岛胶州市胶莱镇小高李家村，经营者姓名：李某某，组成形式：个人经营。经营范围：加工纸板。成立日期：2005年1月5日。

该单位有从业人员8人，主要负责人和兼职安全管理人员均未参加安全生产培训或经考核合格，单位安全生产责任制和安全生产管理制度未建立。

2014年初，胶州市晓瑜单面瓦愣纸板厂购置了一台模块325单面机，俗称单面瓦楞机，该设备安装在车间东南侧，因为车间内空间不足，设备的引风机被安装在车间南面的锅炉房内，之间由成“品”字形排列的3根万向节（长约90厘米、直径约10厘米、两者之间距离约40厘米，最下方两根离地面约110厘米）连接，为此胶州市晓瑜单面瓦愣纸板厂在设备南侧与锅炉房相连的墙上开凿出一个高约2米、宽约1.9米的大洞，安装完毕后，引风机与万向节与墙洞东壁余有25的厘米缝隙可容人侧身穿过进入锅炉房（注：该缝隙只留作设备发生位移后调整位置用）。该设备的操控台在东北方，通常情况操作员只需操作操控台即可。

二、事故发生经过和救援情况

2015年4月3日15时35分许，胶州市晓瑜单面瓦愣纸板厂锅炉工匡某某到车间给机器排水时，发现单面瓦楞机操作员张子文被万向节卷住并随之转动，立即吆喝车间内的设备操作员匡某某过来关闭单面瓦楞机，其他人员闻声赶到后一起将张某某拽出并抬到车间门口(此时张某某外套拉链敞开)，并拨打了120急救电话。120赶到后将其送往胶州市人民医院北院救治，经抢救无效于17时10分许死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故共造成张某某1人死亡，直接经济损失约60万元。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

单面瓦楞机万向节处的安全防护设备缺失；张某某忽视安全，装束不安全的情况下靠近有旋转零部件的设备。

（二）间接原因

胶州市晓瑜单面瓦愣纸板厂未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未按规定对从业人员进行安全生产教育培训，未及时消除单面瓦楞机万向节处防护罩缺失的隐患。

（三）事故性质

本次事故是一起因单位使用的设备安全防护措施缺失，从业人员忽视安全导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和对责任者的处理建议

1、胶州市晓瑜单面瓦愣纸板厂未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未按规定对从业人员进行安全生产教育培训，未及时消除单面瓦楞机万向节处防护罩缺失的隐患等是导致事故发生的重要原因，对事故发生负有责任，建议市安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条的规定对其实施行政处罚。

2、张某某忽视安全，装束不安全的情况下靠近旋转零件是造成事故的直接原因，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不在追究其责任。

3、建议胶州市晓瑜单面瓦愣纸板厂对该事故负有责任的其他人员，按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，处理结果报市安全监管局。

六、事故防范和整改措施

（一）胶州市晓瑜单面瓦愣纸板厂，认真总结此次事故的教训，并落实以下几方面整改措施：

1、认真落实安全生产责任制、安全管理制度和操作规程，并教育督促从业人员认真学习并遵守；确保所用设备安全防护措施的完善有效，定期进行维护检查；加强对从业人员的安全教育培训，全面提高安全意识。

2、切实把安全生产放在首位，落实安全生产主体责任，全面查找公司在安全管理方面存在的问题和不足，全面排查治理事故隐患，确保安全生产。

（二）胶莱镇要进一步落实企业网格化监管责任，及时发现、查处不履行主体责任的企业和单位，纠正安全生产主体责任不落实的行为，强化企业安全生产主体责任，进一步加大监管力度，增强对生产性个体工商户的监督检查，督促企业做好安全生产工作，防范各类事故发生。