平度市“7.18”青岛奥盖克化工股份有限公司机械伤害事故调查报告
2015年7月18日6时10分左右，青岛奥盖克化工股份有限公司硫酸镁车间压滤岗位发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。
事故发生后，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定和平度市政府授权，市安监局会同市监察局、市公安局、市总工会、新河化工基地管委会等单位组成事故调查组，邀请平度市检察院派员参加了事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故原因，对事故性质、责任、处理意见取得了一致意见，并提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
青岛奥盖克化工股份有限公司属一般化工生产企业，位于青岛平度市新河生态化工科技产业基地丰水路5号，企业类型为股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），该公司成立于2010年4月，法定代表人为王在军，经营范围：氰酸钠、2,4-二氨基苯磺酸钠、磺化对位酯、间氨基乙酰苯胺、1-氨基奈-4-磺酸钠、七水硫酸镁、脱水物、2-氨基-3.6.8-萘三磺酸、轻质氧化镁、氢氧化镁（以上范围不含危险化学品）的生产销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该企业 2011年1月开工建设，2012年12月通过了安全设施竣工验收审查（平安监项目〔竣工〕审字〔2012〕2号），同月通过了安全生产标准化三级企业评审。
该公司建立了较为完善的安全生产责任制体系、安全生产规章制度和设备操作规程，但安全生产责任制的部分内容在车间班组落实不到位；建有专门的安全管理机构并配备了3名专职安全生产管理人员，公司总经理（安全生产主要负责人）王新港（该公司实行总经理负责制）和3名安全生产专职管理人员参加了安全生产培训并取得了安全资格证书；对公司员工进行了三级安全教育培训，教育培训档案较为健全，但培训内容缺乏连续性和针对性；安全生产安全防护用品配备、发放到位，登记台账记录较为完整。今年以来（截至7月18日），新河化工基地管委对该企业先后进行过6次日常安全巡查和2次执法检查，市安监局化工园区安监所对该企业先后进行过1次专家诊断检查和6次执法检查、复查。
二、事故发生的经过、救援及善后处理情况
该公司共有生产车间三个：分别为硫酸镁车间、间双车间和一四酸车间。发生事故的为硫酸镁生产车间压滤岗位，该生产车间分为中和、压滤、降温结晶、离心和烘干包装四个生产岗位。其具体生产工艺为：中和岗位将硫酸镁母液、45%左右硫酸、氧化镁、甲醛、活性炭投入中和锅，进行中和反应；反应完成后将合格中和液用压滤泵压送至压滤岗位，压滤岗位用一级压滤机对中和液进行压滤分离为滤液和滤饼后分为两个步骤进行加工处理：1、分离出的滤液输送至降温结晶岗位的风冷塔对滤液进行降温，温度降至规定值后进入离心岗位，利用离心机完成对硫酸镁和母液的分离，分离后的母液进入母液槽供中和用，硫酸镁潮品进入烘干包装岗位，用烘干机将产品烘干，然后进行称重包装转化为硫酸镁成品。2、分离出的滤饼则输送至洗渣槽，向槽内注入70度左右的水后利用槽底的四部搅拌机对滤饼进行打浆洗涤，洗涤完成后用渣浆泵将浆液打至二级压滤机再次进行压滤，二次分离出的滤液进入洗涤母液槽供中和用，滤渣进入废渣储存棚。2015年7月18日6时03分左右，在青岛奥盖克化工股份有限公司硫酸镁车间压滤岗位，当班压滤机主操作苗清德跟副操作王俊杰说他下去到一层操作台去看一下液位表情况，苗清德从三层操作台到达一层后大约六七分钟，突然听到三层操作台蒸汽管道有漏气声音，其回头向上看到三层操作台400压滤机旁边的蒸汽管道爆裂喷出大量蒸汽，苗清德当时就觉得很奇怪，觉得王俊杰就在三层操作台，蒸汽管道爆裂了为什么不关闭蒸汽阀门？他随即跑向三层操作台将蒸汽阀门关闭。从一层跑到三层工作台期间，苗清德就一直没有看到王俊杰，他就怀疑王俊杰是不是进入洗渣槽中去了。苗清德随即又从三层操作台跑到一层关闭了洗渣槽搅拌机后跑回二层工作台，打开洗渣槽西侧推拉门，看到王俊杰挂在槽底最东边的搅拌机上。苗清德随即跑到车间一层向当班班长孙学雷报告，孙学雷当即召集了车间七八名工人赶到二层洗渣槽进行救援，同时用电话向车间主任曹景涛进行了汇报。6时50分左右，王俊杰被从二层洗渣槽内捞出并抬至车间一层，经120急救人员现场确认王俊杰已经死亡。青岛奥盖克化工股份有限公司当即分别向市安监局、市公安局进行了报告。
根据现场勘察，发生事故的洗渣槽槽体位于硫酸镁车间压滤岗位第一层操作平台，槽口位于第二层操作平台，长6000mm、宽2400mm、深2500mm。槽口部分沿二层操作平台底部平面采用钢架结构进行了封闭，东西两侧各有一个推拉门（平时处于关闭状态）。槽底平均排列了四台主轴长2380mm、直径127.3mm的搅拌机，每台搅拌机均加装了四组长470mm、厚度为40mm的耙齿，位于洗渣槽底部最东边的搅拌机上缠绕有大约12950mm的蒸汽胶管。
经调查询问，该公司对车间各岗位操作人员的工作范围、职责均进行了明确分工：压滤岗位由两人负责操作，主操作主要负责三层操作台压滤机及水压泵、压滤泵的操作和管理；死者王俊杰的工作职责是配合压滤岗位主操作工作，具体负责二层洗渣槽设在一层操作台所属的设备操作和管理。王俊杰应是走捷径、图省事，未按操作规程要求自己一个人清理洗渣槽积料时，手中所持的蒸汽胶管被正在运转的搅拌机缠绕后将王俊杰拽入洗渣槽中，导致其被搅拌机卷住挤压致死。
事故发生后，平度市委、市政府领导高度重视，要求相关部门迅速稳妥地做好应急处置和善后处理工作，市安监局、新河化工基地管委会、新河镇政府、市公安局等相关领导都迅速赶到现场了解事故情况，协调善后处置工作。公安部门对青岛奥盖克化工股份有限公司总经理王新港依法采取了控制措施。市安监局、新河化工基地管委会及时介入，积极做好稳定和善后处置工作，督促事故责任单位积极与遇难者家属协商，于2015年7月19日达成赔偿协议，遇难者遗体于7月20日火化，事故善后工作平稳有序。
三、事故造成人员伤亡及经济损失情况
此次事故造成青岛奥盖克化工股份有限公司职工王俊杰死亡，直接经济损失100余万元。
四、事故发生的原因及事故性质
经过现场勘查、调查取证和对事故原因的分析，事故调查组认定，青岛奥盖克化工股份有限公司“7·18”机械伤害事故是一起因职工违章操作引起的一般生产安全事故。
（一）直接原因
对洗渣槽积料进行清理该公司有严格的安全操作规程，洗渣槽出现积料属生产过程异常情况，自投入运行以来仅在2014年的12月28日进行过一次清理。王俊杰于2015年3月3日进入青岛奥盖克化工股份有限公司工作后，分别参加了公司于3月4日、20日、27日组织的三级安全培训并进行了考试，在3月27日培训后的死者王俊杰考试试卷中问答题的第6题就是“洗渣时，设备里面积料结料应如何处理？”，王俊杰很正确的回答了问题。由此可见，死者王俊杰安全意识淡薄，在明知公司制定的洗渣槽设备积料操作规程中关于：“洗渣槽积料，清理前需将搅拌机停止并通知当班电工将电源切断，确认无误后方可进行作业；用蒸汽或热水冲洗积料使之溶解，操作时需两人配合并使用安全带，安全带要拴在牢固处”的要求情况下，走捷径、图省事，擅自在未停止搅拌机、未断电、未系安全带、未向主操作报告的情况下，独自一人进入洗渣槽对积料进行清理，伸入洗渣槽冲洗积料的蒸汽胶管被正在运转的4号搅拌机缠绕将其拽入洗渣槽后被搅拌机挤压致死。王俊杰违章作业是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、青岛奥盖克化工股份有限公司企业安全生产主体责任未落实到位，未依法履行安全生产管理职责，生产现场安全管理不到位，未及时发现并制止违章作业。
2、虽然建立了相关安全操作规程并进行了教育培训，但未能严格教育、监督从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程，职工的安全意识淡薄，导致事故发生。
五、责任认定及对事故责任者的处理建议
1、王俊杰违反公司安全生产规章制度和安全操作规程，安全意识淡薄，在未停止搅拌机、未断电、未系安全带、未向主操作报告的情况下，擅自违章作业导致其被搅拌机挤压致死，对此次事故负有主要责任。鉴于王俊杰在事故中已经死亡，不再追究其责任。
2、青岛奥盖克化工股份有限公司企业安全生产主体责任未落实到位，虽然建立了相关安全操作规程并进行了教育培训，但未能严格教育、监督从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程，对生产现场安全管理不到位，未能及时发现并制止违章作业，致使员工无视安全，违章操作，最终导致一名职工发生机械伤害致死事故，对事故的发生负有管理责任。建议平度市安监局依据《安全生产法》第一百零六条第一项，对青岛奥盖克化工股份有限公司处以罚款人民币贰拾伍万元整的行政处罚。
3、青岛奥盖克化工股份有限公司总经理王新港未能依法履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，现场管理存在漏洞，导致事故发生，对事故的发生负有直接领导责任。建议平度市安监局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对王新港处以上一年年收入30%的行政处罚。
4、青岛奥盖克化工股份有限公司分管生产的副总经理滕俊峰未依法履行生产现场管理职责，对生产车间、班组安全生产管理不到位，未能及时发现和制止职工的违章行为，导致事故发生，对事故的发生负有领导责任。建议青岛新河生态化工科技产业基地党工委对滕俊峰依法依规给予相应处分。
5、建议青岛奥盖克化工股份有限公司按照公司规定，对发生此次事故负有相关责任的其他相关人员进行处理，并将处理结果报平度市安监局备案。
五、事故防范和整改措施
为汲取此次事故的教训，防止类似事故的再次发生，针对这次事故所反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
1、此次事故的发生，反映出青岛奥盖克化工股份有限公司安全管理工作不到位，职工安全意识差，应认真按照事故调查“四不放过”的原则，汲取事故教训，认真查找在管理、教育培训等方面存在的问题，加大安全生产教育、培训力度，不断提高职工的安全防护、自我保护意识，坚决杜绝违章作业、违反劳动纪律现象，严格落实各项防范措施。进一步健全和落实安全生产责任制、规章制度、操作规程，明确责任人及其职责，加强作业现场管理，真正将企业主体责任落实到车间班组及各个生产岗位，及时消除安全事故隐患，警钟长鸣，常抓不懈，做好各项安全工作。
2、负有安全监管职责的部门及新河化工基地管委会要认真汲取教训，“举一反三 ”，进一步强化安全生产执法检查工作，立即开展安全生产大检查活动，全面排查生产安全事故隐患和存在的生产安全问题，督促企业严格落实各项规章制度、操作规程，确保企业主体责任落实到位。对存在问题的企业要责令立即整改，逾期不整改的，要依法严肃处罚，决不姑息，坚决杜绝类似事故的再次发生。防范和整改措施落实情况报平度市安监局备案。