重庆市綦江区环正亮商贸有限公司“5.12”一般机械伤害事故调查报告
2015年5月12日，重庆市綦江区环正亮商贸有限公司破碎车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡、直接经济损失约105万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《重庆市安全生产监督管理条例》等法律法规的规定，区安监局牵头成立了由区监察局、区公安局、区总工会等部门有关人员组成的重庆市綦江区环正亮商贸有限公司“5?12”一般机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请区检察院派员参加了事故调查。通过现场勘验，询问相关人员，查阅相关资料和分析，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和相关责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
名称：重庆市綦江区环正亮商贸有限公司
住所：重庆市綦江区郭扶镇垮山村二社小墩坡
法定代表人：杨宗正
公司类型：有限责任公司
注册资本：贰拾捌万元整
营业执照注册号：500222000495233
安全生产许可证号：（渝）FM安许证字[2013]綦江延—190086号
经营范围：露天开采：页岩*[按许可证核定事项和期限从事经营]加工、销售：页岩砖；销售：建材（不含危险化学品）、包装材料（不含危险化学品）、百货*
组织机构代码证代码：09453518-7
成立时间：2014年3月19日
二、事故概况
（一）事故发生经过及救援情况
2015年5月12日10时许，重庆市綦江区环正亮商贸有限公司破碎工李宗彬启动破碎车间1#皮带运输机后，下到1#皮带运输机底部清除灰尘。10时30分左右，杂工邹安平发现输送带的电机在运转而输送带没有运行，第一反应是输送带被卡住了，立即关闭了皮带运输机电源，并跑到破碎机平台上喊叫李宗彬没有应答，往下查看，发现李宗彬被卡在输送带后轮上，便叫机修工陈纯瑜一起救人。陈纯瑜下去后看见李宗彬右手被卷入输送带后轮和输送带之间，胸部抵在张紧拉码上，嘴上有少量血迹，邹安平反转输送带，陈纯瑜将李宗彬被卡住的右手取出，随后赶到的其他人员一起将李宗彬抬到破碎车间公路边，该公司法定代表人杨宗正立即将李宗彬送到綦江区人民医院进行救治，于5月13日11时20左右救治无效死亡。
（二）事故报告情况
事故发生后，重庆市綦江区环正亮商贸有限公司按规定向区安监局报告了事故情况。
（三）死者基本情况
李宗彬，男，汉族，48岁，出生于1966年10月16日，家住重庆市綦江县篆塘镇群乐村4组，身份证号码：510223196610164911；重庆市綦江区环正亮商贸有限公司破碎工。
（四）事故直接经济损失
本次事故造成的直接经济损失约为105万元人民币。
（五）善后处理情况
2015年5月19日，重庆市綦江区环正亮商贸有限公司与死者家属签订了《赔偿协议》，一次性赔偿死者家属73万元人民币，死者家属情绪稳定，善后工作已处理完毕。
三、事故发生原因及事故性质
（一）事故发生的直接原因
工人李宗彬安全意识淡薄，违反操作规程，在皮带运输机处于运行的情况下清除灰尘，右手被卷入输送带后轮和输送带之间，导致其右手臂及胸部受伤。
（二）事故发生的间接原因
事故调查组通过对重庆市綦江区环正亮商贸有限公司安全管理情况的调查，认为本次事故的间接原因为重庆市綦江区环正亮商贸有限公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：
1. 安全生产教育和培训不到位。该公司制定了《2015年安全生产教育培训计划》，但未按该计划规定的内容对从业人员进行安全生产教育和培训，且安全教育培训少于规定的学时。
2. 现场安全管理不到位。没有安全管理管理人员在现场监管。
3. 安全事故隐患排查整改不到位。该公司安全生产管理人员在事故当天未检查发现并消除李宗彬违规作业的生产安全事故隐患。
4. 安全生产规章制度执行不到位。李宗彬多次违章作业，公司只对其进行批评教育，未按照本单位制定的《员工手则》第四条第1项实施经济处罚，也未按照李宗彬与公司签订的《劳动合同书》第十条第（2）项的约定解除其劳动合同，未有效纠正及制止李宗彬的违章作业行为，导致其习惯性违章。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，重庆市綦江区环正亮商贸有限公司“5?12”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
四、事故的责任认定和责任人的处理建议
（一）事故责任单位：重庆市綦江区环正亮商贸有限公司
对工人的安全生产教育培训不到位，未按规定的内容和学时对李宗彬进行岗前安全教育培训；现场安全管理不到位，没有安全管理人员督促李宗彬严格执行安全操作规程；安全事故隐患排查整改不到位；安全生产规章制度执行不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。……”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”和第四十三条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人。检查及处理情况应当记录在案。……”的规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；……”的规定，建议对该公司处人民币25万元罚款的行政处罚。
（二）事故责任人
1．李宗彬
安全意识淡薄，违反操作规程，在皮带运输机处于运行的情况下清除灰尘，导致事故发生，是造成本次事故发生的直接责任人，鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。
2．杨宗正
作为重庆市綦江区环正亮商贸有限公司法定代表人、厂长，应当对本单位的安全生产工作全面负责。但杨宗正未组织实施本单位制定的《2015年安全生产教育培训计划》；对本单位的安全生产工作督促、检查不力，李宗彬多次违章作业，公司只对其进行批评教育，未按照本单位制定的《员工手则》第四条第1项实施经济处罚，也未按照李宗彬与公司签订的《劳动合同书》第十条第（2）项的约定解除其劳动合同，致使李宗彬的违规作业行为未得到及时、有效的纠正及制止。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……”的规定，应对此次事故的发生承担责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；……”之规定，建议对杨宗正处2014年收入15万元百分之三十计4.5万元罚款的行政处罚。
3．其他责任人员
按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条之规定，其他责任人员由重庆市綦江区环正亮商贸有限公司按照本单位的安全生产责任制和安全生产规章制度进行处理，并在1个月内将处理结果报綦江区安监局备案。
五、事故防范和整改措施
（一）重庆市綦江区环正亮商贸有限公司
1. 要认真贯彻落实安全生产法律、法规，强化企业安全生产管理工作，切实落实企业安全生产主体责任。
2. 要修改完善本单位的《皮带底清理作业操作规程》，明确规定皮带底清理作业必须在皮带运输机停止运行的情况下才能进行；同时，要根据本单位实际，对有缺陷、不能确保安全的操作规程进行一次全面修改完善。
3. 要严格执行本单位各项安全生产管理制度，对违章作业工人按规定严肃处理；加强作业现场的安全管理，督促工人严格执行安全操作规程，杜绝工人的“三违”行为。
4. 要组织一次安全隐患大排查，及时排查发现并消除各类生产安全事故隐患，把事故消灭在萌芽状态。
5. 要认真组织召开事故分析会，深刻吸取事故教训，并对相关责任人员进行处理，杜绝同类事故再次发生。
6. 要按照法律法规的规定和本单位制定的安全生产教育培训计划，认真开展从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全知识和意识。
7. 要将防范整改措施落实情况在1个月内送綦江区安监局备案。
（二）重庆市綦江区郭扶镇人民政府
1. 要进一步强化属地监管和一岗双责责任，对本次事故暴露出来的管理薄弱环节，及时督促企业制定整改措施落实整改，坚决预防和杜绝类似事故再次发生。
2. 要督促企业召开事故分析会，深刻吸取事故教训，举一反三，将事故情况在辖区内通报。
3. 要举一反三，组织开展辖区内企业的生产安全事故隐患大排查，对查出的隐患认真督促落实整改，有效消除各类事故隐患。
4. 要督促辖区内企业认真落实企业安全生产主体责任，强化对安全生产法律法规及行业标准的宣传教育学习，不断提高从业人员的安全意识。