莱西市“3.28”青岛橡六胶管有限公司一般机械伤害事故调查报告
2014年3月28日7时10分许，莱西市昌阳工业园青岛橡六胶管有限公司院内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失100余万元。
事故发生后，市委、市政府领导高度重视，相关部门的负责同志也立即赶赴现场组织事故救援，市政府领导就事故调查、善后处理等工作提出了明确要求，并根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，成立了事故调查组。事故调查组经现场勘查、调查取证、技术检测和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、 事故发生单位概况
(一)事故发生相关单位概况
青岛橡六胶管有限公司(以下简称橡六胶管)是一家从事输送带、胶管、V带的综合生产厂家。公司位于莱西青岛昌阳工业园。公司现有员工140余人，设有兼职安全管理员1人，负责公司安全生产管理。公司未按规定对从业人员进行安全教育培训。公司安全生产责任制不完善，公司安全生产规章制度不健全，操作规程不健全。
青岛安泉建筑有限公司(以下简称安泉建筑)以工业与民用建筑为主业，并从事水、电、暖、卫安装，建筑装饰装修，门窗制作及安装，房屋防水处理，路面硬化、园林绿化施工，建筑设备租赁等经营，是一个集开发、施工一体化的综合性企业。公司位于莱西市姜山镇杭州路。公司现有员工16人，设有兼职安全管理员1人，负责公司安全生产管理。公司未按规定对从业人员进行安全教育培训，公司安全生产规章制度不健全。
刘某建筑施工队，无营业执照，无任何资质，属临时组织农村民工，承揽小规模(路面硬化、民房建筑、排水沟浆砌等)建筑施工。
(二)事故发生相关设备概况
刘某建筑施工队购买的混凝土搅拌机是由青岛某机械制造有限公司生产，购买时间是2008年4月，混凝土搅拌机设备型号为 JZC350。
该混凝土搅拌机 JZC350由进料机构、搅拌机构、传动机构、供水系统、底盘及电控系统等部分组成。
事故发生当日，刘某所购买JZC350型搅拌机安置在橡六胶管公司院内西北角运行。
搅拌机设备使用说明书在操作注意事项中注明：在运转过程中，不得检修。
二、事故发生经过和事故救援情况
(一)事故发生经过
事故发生时间为2014年3月28日7时10分许，事发地点为青岛橡六胶管有限公司院内地面硬化施工现场。3月28日上午7时许，进行地面硬化的施工人员贾某、于某、王某等三人在工地上。于某驾驶铲车将施工作业区坑洼处，用石子填平；贾某在石子堆垛旁边方便；7时10分许，王某在没有给搅拌机断电的情况下，将料斗升到半坡，站在料斗上，敲打清理滚筒上的混凝土，在敲打过程中震动了接触器触点，震动导致电路导通，使上料斗上升，将王某挤在搅拌机上料架的横梁上。于某看见后，招呼其他人，停下搅拌机，将王某从搅拌机上抬下来，于某拨打了120。一会儿姜山医院120赶到，经随车医生现场确认王某已经死亡。
(二)事故救援情况
接到事故报警后，姜山医院120救护中心迅速调集人员和车辆赶赴现场进行抢险救援。市政府领导及相关部门负责同志也立即赶赴现场组织事故救援。经现场的120随车医生诊断确认王某已经死亡。随后市政府组织相关部门成立了事故调查组，就事故调查、善后处理等工作进行了安排部署。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次一般机械伤害事故造成王某1人死亡，直接经济损失100余万元。
四、事故发生原因和事故性质
调查组经过对技术调查报告及相关调查资料分析认定：
(一)直接原因
事故发生时所用搅拌机设备，在未停电滚筒转动过程中，王某在进料口清理凝固水泥。由于所用设备使用年限过长，控制箱固定不牢，控制板与箱体上端无螺丝固定，加之滚筒转动产生的震动和人工敲打产生的震动，接触器内触点支撑弹簧回弹无力，造成触点间隙过小，导致电源导通，电机运转带动料斗上升，将正在进料口清理的王某挤在搅拌机上料架的横梁上致其死亡。
(二)间接原因
1、青岛安泉建筑有限公司将公司所承揽的橡六胶管公司的路面硬化工程转包给没有工程施工资质的刘某施工队，刘某建筑施工队在承包青岛安泉建筑有限公司所承揽的橡六胶管公司的路面硬化工程后，临时组织民工进行工程作业，未对施工人员进行安全培训，现场监护不力，违章检修，无序作业。青岛安泉建筑有限公司安全生产规章制度不健全，尤其是生产安全事故隐患排查制度不落实，公司负责人及安全管理人员未按规定参加安全培训。工程转包后，对施工方疏于管理，现场监管不力，安全管理不到位，是导致事故发生的主要原因。
2、青岛橡六胶管有限公司，公司安全生产责任制不完善，公司安全生产规章制度不健全，操作规程不健全。未按规定对从业人员进行安全教育培训。公司将室外混凝土路面工程承包给青岛安泉建筑有限公司，但安泉建筑有限公司又将工程发包给了没有施工资质的刘某施工队，在橡六胶管公司院内施工，该公司没有对相关施工方进行统一协调、管理，疏于现场监管，是导致事故发生的重要原因。
(三)事故性质
本次事故是一起未经安全培训上岗，现场管理不到位而导致的一般机械伤害生产安全责任事故。
五、事故的责任认定以及对事故责任人的处理建议
(一)事故责任单位的认定及处理建议
1. 青岛橡六胶管有限公司安全生产责任制不完善，公司安全生产规章制度不健全。公司将室外混凝土路面工程发包给青岛安泉建筑有限公司，安泉建筑有限公司又将工程发包给了没有施工资质的刘某施工队，橡六胶管公司存在对承包方协调、管理不到位，现场监管不力是导致事故发生的重要原因。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第四十一条的规定，建议安全生产监督管理部门依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，给予罚款的行政处罚。
2、青岛安泉建筑有限公司安全生产规章制度不健全，尤其是生产安全事故隐患排查制度不落实，公司负责人及安全管理人员未按规定参加安全培训。公司将所承揽的工程转包后疏于管理，现场监护不力，违章维修，无序作业，是导致事故发生的主要原因。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十条和第四十一条的规定，建议安全生产监督管理部门依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，给予罚款的行政处罚。
3.姜山镇政府安全生产监管工作不力，没有认真履行安全生产属地监管责任，对着落于其所辖地域的橡六胶管、安泉建筑疏于监管，对事故的发生负有责任，建议市政府给予通报批评，责成姜山镇政府向市政府作出书面检查。
(二)事故责任人员的认定及处理建议
1.青岛橡六胶管有限公司总经理李某作为企业安全生产的第一责任人，没有履行好安全生产管理职责，公司的安全管理制度不完善，特别是没有对现场施工方进行有效的隐患排查和安全监管。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定，建议安全生产监督管理部门依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，处以上一年年收入30%的罚款。
2、青岛安泉建筑有限公司总经理王某是公司安全生产的第一责任人，公司安全生产规章制度不健全，公司负责人及安全管理人员未按规定参加安全培训，现场安全监管不力。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条和第二十条的规定，建议安全生产监督管理部门依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，处以上一年年收入30%的罚款。
3、建议安全监管部门将该起事故案卷移交公安部门，对涉嫌违反刑法相关人员立案调查处理。责成青岛橡六胶管有限公司和青岛安泉建筑有限公司，依照相关规定，追究企业内部相关人员的责任，将处理结果报市安监局备案。
六、事故的防范和整改措施
(一)青岛橡六胶管有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，彻底排查企业存在的生产安全事故隐患，进一步规范安全责任制及安全管理制度，强化安全监管手段和措施，规范作业人员的安全生产行为。
(二)青岛安泉建筑有限公司主要负责人、安全生产管理人员和其他管理人员应当接受安全生产培训，具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。同时按照规定加强对员工教育培训力度，使员工具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，增强预防事故和应急处理的能力。
(三)青岛橡六胶管有限公司和青岛安泉建筑有限公司要按照生产安全事故“四不放过”原则，以此次事故为教训，在公司深入开展安全生产培训教育、讨论活动，要结合企业员工实际情况，制定切实可行的安全生产管理规章制度，强化员工遵章守法的安全意识。同时公司要全面进行安全生产大检查，消除各类事故隐患，堵塞各种安全漏洞，确保安全生产。
(四)姜山镇政府要进一步明确属地监管职责，依照安全生产的相关法律、法规、规章和有关规定，实施安全监督管理，全面落实安全责任，及时督促企业排查事故隐患做好整改，全面加强对生产经营单位落实安全生产主体责任情况的监督检查，防止生产安全事故的发生。