焦化厂2009张某右腿骨折事故

1、事故详细经过
　　2009年8月9日，13：00时，某公司焦化厂三炼焦甲班出完本班最后一孔焦后，按照计划进入检修时间。当班作业长王某安排熄焦车驾驶员吕某到3#焦炉检测熄焦车滑线，并嘱咐检验标准及注意事项。同一时间，甲班焦线生产组长张某安排刮板机岗位工张某等三名员工到地面站检查除尘布袋使用情况；当时张某说2#刮板压辊有损坏的，需要找钳工处理，张某同意，并嘱咐做好配合与监护（事后调查检修中心、检修中心未接到此项检修要求）。13：20分，当熄焦车检测完滑线后由东向西行进，行至炉间台时，吕某听到有人喊停车，立即刹车，下车检查情况，发现刮板机岗位工张某头部向西，顺卧在熄焦轨道中间，右腿出血。当班作业长随后用对讲机汇报当班作业长王某，王某初步判断为右腿骨折，马上拨打120急救中心电话，同时将现场情况汇报有关领导及焦化厂调度室，并调用车辆，将伤者送至人民医院救治。
2、事故原因分析
直接原因：
　　张某安全意识不强，违反操作规程，擅自进入熄焦车轨道。
间接原因：
　　（1）、熄焦车瞭望不好。由于设计原因，熄焦车由东向西行驶时，车厢完全挡住熄焦车司机的视线。
　　（2）、焦化厂各级管理人员对员工管理不严格，导致员工劳动组织纪律性涣散，自行其事，是此次事故的一个管理原因。
　　（3）、作业长和班组长对设备状况底数不清，检修工作安排不详细。同时未能了解和落实检修项目，任听员工自行其说，是此次事故的又一个管理原因。
3、预防事故重复发生的措施
　　（1）、把熄焦车运行区域用护栏进行封闭，禁止熄焦车司机以外人员进入。
　　（2）、熄焦车运行区域增设安全警示标志。
　　（3）、和自动化结合，确定是否可以安装在本区域使用的可视探头进行全过程监控。
　　（4）、对员工进行安全教育培训，提高员工危险辨识能力和控制危险发生的能力。